右美托咪定复合罗哌卡因用于竖脊肌平面阻滞的研究进展

南 希，王 琦，陈俊阳，李云龙

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

近些年，随着“ERAS”(enhanced recovery after surgery)研究逐步深入[1,2]，提倡多模式镇痛，加速患者康复成为每个医务工作者特别是麻醉医生不可推卸的责任[3]。因此，神经区域阻滞，例如臂丛神经阻滞、腹横肌平面阻滞以及竖脊肌平面阻滞等麻醉方法几乎成为每位麻醉医生必须掌握的技能，其中超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)作为一种最新的神经阻滞技术，首次由Forero于2016年提出[4]。随后ESPB越来越多的应用于临床的各个领域，相比于其他传统的区域阻滞方法逐渐展现了自己的优点，如操作简单、并发症相对较少、可以选择不同横突水平以及易于控制阻滞范围等[5-7]。在行神经区域阻滞操作时，罗哌卡因经常被首选作为神经阻滞麻醉药物，但罗哌卡因的阻滞镇痛时间有限，约为8-14 h，因此越来越多的人使用局麻药佐剂来延长阻滞时间，增强阻滞效果[8]。大量研究表明，作为局麻药佐剂的右美托咪定(Dexmedetomidine)可显著延长神经阻滞中局麻药的作用时间，减少局麻药的用量，从而减少因局麻药使用过量所引起的心肺损伤等不良反应[9-11]。右美托咪定与罗哌卡因同时联合使用所产生的协同作用可称之为局麻药效应。因此，本文对右美托咪定的特点和作用机制、及其在竖脊肌平面阻滞的临床应用等方面研究进展进行分析总结，旨在探索其安全性、有效性及临床发展前景，为临床应用实践方面提供更多参考。

1 右美托咪定的特点及作用机制

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，同时具备镇静、镇痛、抗焦虑以及抗交感等效应，有利患者术后恢复[12,13]。其中右美托咪定的镇痛效应作用机制目前并不十分明确，有关研究显示右美托咪定的镇痛机制大体可分为中枢性镇痛和外周性镇痛两部分[14]：中枢性镇痛是通过右美托咪定直接作用于脊髓后角和蓝斑的α2受体，抑制疼痛信号向大脑神经中枢传导，或抑制下行传导通路从而抑制神经递质及P物质的释放进而起到镇痛作用。外周性镇痛则是通过右美托咪定直接作用于Aδ纤维和C纤维，抑制痛觉传递，从而产生镇痛效果。

2 右美托咪定复合罗哌卡因用于竖脊肌平面阻滞

(1)竖脊肌平面阻滞的解剖基础及作用机制

竖脊肌是由棘肌、最长肌和髂肋肌三部分组成的位于脊柱两侧的一组对称的长肌，又名骶棘肌，起自枕骨下至骶骨，充填于棘突与肋角之间的间隙内[15]。胸腰筋膜覆盖于竖脊肌的表面，大致可分为三层，浅层筋膜最厚，位于竖脊肌的表面，背阔肌和下后锯肌的深面；中层起自第12肋，止于髂嵴，位于竖脊肌与腰方肌之间；深层又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面[16]。超声引导下竖脊肌平面阻滞，是在高频超声探头引导下，通过穿刺针将局麻药物如罗哌卡因注射到相应的竖脊肌横突之间的筋膜内，局麻药物向上下节段扩散从而阻滞相应的脊神经，脊神经共31对分为腹侧支、背侧支及交通支，ESPB能够可逆地阻滞背侧支和腹侧支所支配的感觉范围[17]。

(2)右美托咪定复合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜手术

随着微创技术的进步，胸腔镜手术几乎替代了传统的开放性开胸手术，虽然大大减弱了巨大开胸手术切口给患者带来的疼痛刺激，但患者术后仍可感受到中度疼痛，因此竖脊肌平面阻滞技术被逐渐应用于临床，但平面阻滞时间毕竟是有限的，作为临床工作者要做的就是如何才能有效延长竖脊肌平面阻滞的起效时间，林文新[18]等在研究右美托咪定复合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞对胸腔镜手术疼痛控制的效果情况时，用0.4%罗哌卡因为90例行胸腔镜手术的患者在术前行超声引导下T5横突水平的竖脊肌平面阻滞，通过记录大量实验数据发现在罗哌卡因中加入1 μg/kg的右美托咪定时，术中血流动力学更稳定，术后VAS评分显著降低且术后镇痛药物使用量明显减少，术后不良反应恶心呕吐的发生率也明显降低。因此说明右美托咪定复合罗哌卡因用于竖脊肌平面阻滞的应用是安全有效可行的，具有一定临床价值，值得在临床上大力进行推广，但目前右美托咪定复合罗哌卡因用于竖脊肌阻滞的临床研究案例较少，仍需大量的临床实践数据及案例报道分析来支持。

3 右美托咪定复合罗哌卡因用于其他神经阻滞

(1)右美托咪定复合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞是临床上常用的麻醉方式，但有时行传统的臂丛神经阻滞时，术中患者的血压及心率并不十分稳定，而右美托咪定具有同时镇静镇痛的双重作用，因此，梁峰等[19]为研究右美托咪定用于臂丛神经阻滞中的效果，对行超声引导下臂丛神经阻滞方式的84名患者分别给予单独罗哌卡因阻滞和罗哌卡因+右美托咪定1 μg/kg阻滞后发现，联合应用右美托咪定的患者术中血流动力学平稳，Ramsay评分低，且神经阻滞起效时间快并有效延长了感觉和运动神经阻滞的时间。因此，右美托咪定用于臂丛神经阻滞的效果很好，可用于临床，但右美托咪定与罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的浓度和剂量的最佳配比现在暂无报道，仍需医学科研工作者进一步研究。

(2)右美托咪定复合罗哌卡因用于腹横肌平面阻滞

目前，超声引导下腹横肌平面( transversus abdominis plane,TAP) 阻滞为患者提供了良好而充足的术后腹壁镇痛，因此该方法越来越广泛地地被麻醉医生应用于临床麻醉和镇痛，是一种临床上常见的神经阻滞方法，而将右美托咪定复合罗哌卡因用于腹横肌平面阻滞的临床应用研究也已经陆续有多篇报道。林晓峰[20]等在探讨B超引导下多点腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛及恢复效果的影响时，选取了80名腹腔镜下行胆囊切除术的患者，用0.2%罗哌卡因+2 ml右美托咪定行超声引导下腹横肌平面阻滞，对照组将右美托咪定改换为同剂量的生理盐水，结果发现应用右美托咪定组的患者术后初次使用镇痛药的时间延长，术后8、12、24 h活动及静息时的VAS评分显著降低，术后患者的满意度也大大提高。芦滨[21]等用0.5%罗哌卡因为腹外疝的患者进行无张力修补术时行腹横肌平面阻滞时发现，在罗哌卡因中加入1 μg/kg右美托咪定可使镇痛持续时间有效延长，为患者提供满意的术后镇痛，且该剂量的右美托咪定的联合使用未增加不良反应如恶心呕吐、心动过缓、低血压、呼吸抑制的发生。但封洲[22]等在研究右美托咪定复合罗哌卡因对于腹横筋膜阻滞时效的影响时发现应用右美托咪定组的患者的平均动脉压和心率普遍较对照组未使用右美托咪定的患者低，所以将右美托咪定复合罗哌卡因应用于神经阻滞时，我们要警惕低血压和心动过缓等不良反应的发生，与此同时有研究表明不良反应的发生率与右美托咪定的使用剂量相关[23]，因此右美托咪定联合罗哌卡因能否安全用于各项神经阻滞操作及其与罗哌卡因两者联合使用时最佳的浓度和剂量配比有待于进一步深入研究和探讨。

4 小结与展望

右美托咪定联合罗哌卡因应用于竖脊肌平面阻滞的研究现在仍处于一个进展与探索的阶段，目前有研究可证实其有效性比如可以缩短阻滞起效时间适当延长阻滞持续时间，提供平稳的血流动力学环境，但其安全性仍缺乏有力的临床研究证据。右美托咪定联合罗哌卡因应用于竖脊肌平面阻滞的报道目前很少，可以证实其用于胸腔镜手术的患者有一定的临床价值，但是否可以用于其他领域的手术，并且右美托咪定作为罗哌卡因的佐剂应用于竖脊肌平面阻滞时两者的最佳浓度和剂量的配比仍需要每个医务工作者付出时间和努力去进行更深一步的研究。