老年终末期肾病透析方式的选择

于 莉，崔文鹏，杨 月，周文华

(吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

美国数据显示，65-79岁人群慢性肾脏病(CKD)患病率为31.5%，80岁以上CKD发生率高达65.0%[1]。一项来自欧洲的包含3797名受试者的多中心研究提示，老年CKD的患病率为29.4%，其中65-69岁CKD的患病率为16.0%，90岁以上CKD的患病率高达63.3%[2]。我国流行病学研究亦显示60-89岁人群CKD的患病率33.0%，90岁以上CKD的患病率高达65.2%，远高于普通人群的10.8%[3]。尽管成功的肾移植可以提高老年终末期肾脏病(ESRD)患者生活质量，延长寿命[4，5]，但受老年人自身的特点包括虚弱、认知能力的减退、基础疾病较多，会导致老年移植肾的存活率低于年轻肾移植患者[6]。此外，衰老会导致老年ESRD患者免疫系统的改变，并影响免疫抑制剂的药代动力学，而这些改变会增加并发症的风险，例如感染和恶性肿瘤[6]。所以，老年ESRD患者肾移植仍面临各种各样的问题。因此，选择适合老年ESRD患者的肾脏替代治疗方法尤为重要。本文将对比老年ESRD患者血液透析(HD)和腹膜透析(PD)常见并发症及生存预后，从而为老年ESRD患者寻求更合适的透析方式提供理论依据。

1 心血管疾病

心血管疾病是导致老年ESRD患者住院率、病死率增加的重要原因[7]。美国肾脏病数据库研究报告指出，在患有CKD的66岁及以上的患者中，心血管疾病的患病率为64.5%[8]。老年人常合并高血压、糖尿病等基础疾病，而由两者导致的动脉粥样硬化是老年ESRD患者全因死亡尤其是心血管疾病死亡的独立危险因素[9]。

动脉硬化导致血管自身调节能力丧失，对血流动力学波动较敏感，HD患者建立动静脉内瘘、体外循环会导致血流动力学波动大，这种透析过程中的液体转移可能诱发透析过程中心脑血管并发症，出现心绞痛、急性心肌梗死、脑梗死等。从透析方式对血流动力学的影响角度考虑，PD是一个更好的肾脏替代治疗选择。吕孝庆等[10]的一项针对年龄在61岁-81岁的100名老年ESRD患者的研究证实了，PD在心血管的保护方面优于HD。黄谷香等[11]的一项针对16例老年HD 和11例老年持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者的研究同样证明了在心血管并发症方面,HD组患者并发高血压和心律失常明显增多,与CAPD组差异有显著性。于此相反，2003年一项美国的针对107,922名透析患者的研究中表明，伴发冠心病的透析患者，在随后2年的随访中，与HD相比，PD生存率明显较差[12]。既往有研究表明，接受PD治疗的患者出现心血管疾病的概率比HD更高，包括致命性中风、左心室肥大[12-14]、和脂质代谢紊乱[14，15]。脂质代谢紊乱会导致PD具有更多的致动脉粥样硬化作用，这可能是伴发冠心病的PD患者生存率更差的原因。同样，AUSTIN G.STACK[16]等对ESRD患者进行HD和PD治疗过程中发生充血性心力衰竭的情况进行研究，在随访期间，PD患者的死亡率比HD患者高21%，考虑可能的原因为PD在通过超滤维持充血性心力衰竭患者的液体控制方面明显的短期益处可能会被PD对心脏功能的长期负面影响所抵消，进一步降低患者的生存率。当然，这些研究没有对老年人患者进行亚组分析，因此哪种透析方式更适合有心血管疾病的老年人需要更多的临床研究来探讨和验证。

2 肾性贫血

肾性贫血是透析患者最常见的并发症之一，有数据显示透析患者贫血的发生率大概为70%-90%[17]。造成贫血的原因包括重组人促红素剂量不足、失血、造血原料不足、甲状旁腺功能亢进、透析不充分等。程力等[18]的一项针对231例老年透析患者的研究显示，在老年男性中，PD组与HD组血红蛋白和铁蛋白水平无差异，而老年女性中PD组血红蛋白及铁蛋白水平均高于HD组。造成差异的原因可能为，女性由于性激素分泌的差异，再加上营养摄入不足，易引起铁缺乏，更容易出现贫血。另有研究发现，老年女性HD患者较PD容易出现更低水平的血红蛋白，可能是由于相对PD患者，HD患者存在透析过程中的隐形失血、慢性微炎症状态、低白蛋白、体内毒素过高等，老年HD女性患者更不容易耐受HD对机体的相关刺激[18]。Wang等[19]最近的一项荟萃分析发现，HD和PD患者之间血红蛋白浓度没有差异，当然该研究未单独对老年人这一群体行亚组分析。对于老年ESRD患者来说，PD和HD哪种方式对改善肾性贫血的效果更好，需要更多针对老年人这一特殊群体的临床研究。

3 慢性肾脏疾病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)

CKD-MBD是老年ERSD患者重要的并发症之一，这些矿物质代谢异常可引起甲状旁腺激素及成纤维生长因子-23的分泌发生改变，从而进一步导致CKD患者心血管并发症死亡率增加等严重不良后果[20]。DOPPS4 研究显示，25588例HD患者血钙、磷、iPTH达标率分别为56%、54.5%、32.1%，而这三项同时达标的患者仅为6%[21]，提示CKD-MBD普遍存在。来自我国的一项多中心研究纳入28家医院的2074名透析患者，HD患者血钙、磷、iPTH达标率分别为：39.6%、38.5%、26.6%；PD患者血钙、磷、iPTH达标率分别为：44.0%、43.0%、22.73%[22]，略低于国外报道的数据，提示我国CKD-MBD控制情况更不乐观。仲海峰等[23]人的研究以114 例老年ESRD患者为研究对象，观察发现透析治疗3、6、12 个月后，PD组患者的血钙、PTH达标率明显高于HD组。目前针对于老年人不同血液净化方式对于CKD-MBD影响差异的研究不多，其结论有待于进一步研究来证实。

4 残余肾功能(RRF)

RRF是指大部分肾组织毁损后少部分健存的肾组织可继续发挥除毒素、滤过水分、重吸收营养物质和内分泌的功能。据报道，在透析的第一年中，HD患者的RRF下降幅度为0.18-0.33 ml/min/月，PD患者的RRF下降幅度为0.05-0.30 ml/min/月[24]。可见，HD患者的RRF较PD患者的动态稳定性更好，但比PD患者更快地丧失RRF。同样，JANSEN等[25]通过对522名HD和PD患者的RRF进行了为期一年的监测评估，结果显示PD患者的RRF优于HD患者，且随着时间的推移，差异不断扩大。由此可见，在保护ESRD患者RRF方面PD较HD更具优势。

5 感染

感染是透析患者常见的并发症之一，也是导致透析患者死亡的第2位原因[26]。对于老年透析患者来说，HD或是PD都存在不同原因导致的透析相关性感染。PD患者常见的感染类型为腹膜透析相关性腹膜炎，HD患者较常见的感染类型为血管通路相关的感染。Lafrance等[27]的一项倾向性研究指出，HD患者和PD患者总住院率相似；但与感染相关的所有住院率中，HD占12%，PD占21%，PD患者几乎是HD患者的两倍，而造成PD患者感染相关住院率高的原因似乎主要是腹膜透析相关感染。Laurin等[28]的研究指出，虽然PD会增加透析相关感染的风险，进一步导致感染相关住院率高，但透析方式似乎不影响整体住院率或死亡风险。综上，目前学者对于两种透析方式感染发生率的差异尚未有统一结论，但是PD相关感染似乎有更高的感染住院率。当然上述研究是针对所有成人，但针对老年人这一特殊群体仍需要更多研究。

6 皮肤瘙痒情况

皮肤瘙痒是老年ESRD的一种常见并发症，严重影响生活质量。一项包含了17个国家的大规模流行病学研究显示[29]，HD患者皮肤瘙痒发生率为69%，其发病原因是中大分子毒素的蓄积[30]。有研究表明[31]，PD相比HD更能有效的清除中大分子毒素，改善老年ESRD皮肤瘙痒状态。正如人们所知，普通的HD治疗无法清除的中大分子毒素，而血液透析滤过可以通过弥散和对流机制更好的清除。所以对老年ESRD患者，选择血液透析滤过或PD方式治疗，均可有效改善患者皮肤瘙痒症状[32，33]。同样，血液灌流也可以通过吸附作用有效地清除中大分子毒素。王明莉[34]的研究证实了对老年ESRD患者进行HD联合血液灌流治疗可显著改善皮肤瘙痒症状。综上，尿毒症老年患者出现皮肤瘙痒症状，可以选择PD治疗，或者选择血液透析滤过或HD联合血液灌流治疗。

7 生存预后

老年ESRD患者合并基础疾病多，免疫力低下，5年生存率较低。血液净化方式对于老年ESRD患者生存率影响的研究结果并不统一，因为这些研究数据来源的国家、年代、统计方法、随访时间、患者合并的基础疾病、“老年人”的定义等各不相同。来自韩国[35]的一项研究显示，老年PD组患者的死亡率高于老年HD组，这一趋势在糖尿病患者和接受较长透析时间患者中尤为明显。同样，刘书馨等[36]对年龄≥65岁的ESRD患者进行了观察，HD治疗的患者4年生存率显著高于PD，在经年龄、性别、原发病校正后，提示年龄≥65岁ESRD患者应优选HD治疗。但也有学者持不同观点，HyunsukKim[37]研究发现老年PD患者与老年HD患者的生存率无显着性差异，这一结论得到了许多学者的赞同[38]。当然，还有些研究认为老年ESRD患者的生存率要根据透析的不同时段来划分。YSLiem等[39]的研究结果显示，透析早期PD的生存率高于HD，但是再按年龄进行亚组分析后，60岁和70岁患者与PD相关的早期生存优势随时间消失。Winkelmayer等[40]的研究显示，与老年(≥65岁)HD患者相比，那些接受PD治疗的患者在透析前90天死亡率高出16%；死亡率在第91天至第180天之间没有差异；但在第180天后，接受PD的老年组的死亡率为接受HD的老年组的1.45倍。显然，适合老年ESRD患者的透析方式仍需要更多的设计科学的大样本临床数据来证实。但值得注意的是，死亡是由各种共同因素驱动的，这些因素强调需要采用个性化的透析方式。

8 生活质量

生活质量近年来逐渐受到关注，对于某些人群来说，生活质量与生存率同样重要，甚至更为重要。EdwinaA.Brown[41]等人对140名接受PD或者HD治疗的ESRD患者(≥65岁)进行了生活质量评估(SF-12、Hospital Anxietyand DepressionScale)。结果表明，透析龄<1年的患者的生活质量测量结果相同，提示不同透析方式对老年ESRD患者的生活质量影响程度相似。北泰晤士透析研究是一项专门针对老年人进行透析的研究也得到了相似的结论[42]。但是，按老年人的评价，生活质量的主要决定因素首先是保持独立性和缓解症状，其次是寿命的长短[43]。YosukeSaka等人[44]的研究表明PD能降低老年透析患者的长期住院率和住院死亡率，达到患者满意的目的。老年透析患者的脑血管和心血管合并症比年轻患者多。透析性低血压是脑血管和心血管事件的风险因素之一，导致生活质量下降和长期住院。与HD相比，PD可以实现缓慢和连续的超滤，这可以更好地预防低血压[45]，这种温和的超滤方法可能对老年患者尤其有益。而且患者还不需要像HD患者那样不可避免的需要每周三次往返于血液透析中心。此外，与HD相关的血液动力学和液体状态的快速变化通常很难被老年患者容忍，他们经常评论说，在每一次透析后感到“精疲力竭”。实际上，即使在年轻患者中，从标准HD中恢复也需要平均6小时[41]。因此，当老年ESRD患者意识到预期寿命较短，这部分患者似乎更多地关注的是支持性护理和人文关怀，而不是长期生存[46]。