急性化脓性甲状腺炎的诊断进展

王雯娟,王 清,陈兆杰

(吉林大学中日联谊医院 内分泌科，吉林 长春130033)

甲状腺具有丰富的甲状腺血供、良好的淋巴引流、包被、碘含量高、过氧化氢生成等结构和生理特性，对感染具有显著的抵抗力。因此，急性化脓性甲状腺炎的发生率低，仅占所有甲状腺疾病的0.1%-0.7%[1]。发病机制尚不清楚，临床表现常为发热，甲状腺肿大，压痛等。由于是一种的内分泌急症，严重者甚至危机生命，因此需要早期诊断及治疗，本文将从该病的病因及感染途径、临床表现、诊断、鉴别诊断方面进行综述。

1 病因及感染途径

急性化脓性甲状腺炎感染通常发生在预先存在的甲状腺疾病或免疫抑制[2]。大约70%的急性化脓性甲状腺炎患者存在甲状腺结构异常或甲状腺疾病。这包括梨状窦瘘，甲状腺肿，甲状腺舌管囊肿和甲状腺癌的存在。其次是免疫缺陷患者(24%)如艾滋病、白血病、淋巴瘤等患者。主要的感染途径通常为血源性或淋巴播种性[3,4]。在儿童中，梨状窦瘘或甲状腺舌管残余为病原体进入甲状腺提供了方便的途径。已知的甲状腺感染原因是第三或第四鳃弓异常[5]，诊断这些罕见的，通常是左侧的先天性异常需要很高的怀疑指数，他们可能通过食管钡餐成像和直接喉镜显示梨状窦瘘道。其他感染途径包括甲状舌管残余、邻近部位直接传播或食管穿孔。而在成人中，免疫功能受损的状态，特别是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，也可能发生同样的情况[6]。各种证明，急性化脓性甲状腺炎总额的35% -40%是由于革兰氏阳性细菌如金黄色葡萄球菌、葡萄球菌和链球菌，25%是由革兰阴性菌如大肠杆菌、克雷伯氏菌的物种,和假单胞菌，12%是厌氧菌，近9%的病例是由于结核杆菌和非典型分枝杆菌，约15%的病例是由于真菌的病因，如曲霉属和念珠菌属，特别是在免疫功能低下的患者[7,8]。

2 临床表现

急性化脓性甲状腺炎是一种危及生命的内分泌急症。这种疾病的主要临床表现是甲状腺突然肿大和压痛，伴有发烧、喉咙痛、吞咽困难、声音嘶哑和头部活动范围有限[9]，不同的人群中，有62.5%的人出现心悸和喉咙痛，50%的人体重减轻，37.5%的人出现甲状腺肿、焦虑、疲劳和热耐受不良，25%的人出汗过多和声音嘶哑，12.5%的人出现震颤、发烧、情绪变化、失眠、脱发、耳朵和面部疼痛。在儿童，经常是梨状窦瘘引起，梨状窦瘘是一种先天性异常，起源于第三或第四鳃囊残留[10]。梨状窦瘘的特征性表现为左侧的位置、其临床表现因年龄而异。由于该异常位于呼吸道附近，可能对新生儿造成潜在的危险，因为气道受压可能导致呼吸窘迫。产前诊断异常引起的气道压迫是重要的，因为它对胎儿适应宫外生活有很大的影响。呼吸窘迫是常见的临床症状。子宫颈疼痛和复发性化脓性甲状腺炎是儿童晚期的常见表现[11]。

3 诊断

3.1临床病史、甲状腺功能、实验室检查是诊断甲状腺疾病的关键。急性化脓性甲状腺炎早期诊断是很重要的，因为这种疾病可以迅速发展，并可能被证明是致命的[12]。常见的初期临床特征和实验室检查结果包括为乏力，心慌，双手颤动，体重下降，失眠，低烧等。轻度甲状腺毒性表现、甲状腺刺激激素(TSH)抑制、甲状腺吸收不良或无甲状腺吸收，在几周内，在预先形成的甲状腺激素耗尽后，约30%的患者将经历甲状腺功能减退期。后者可能会持续数月，随后进入甲状腺功能正常期。Yu等报道，83%的急性化脓性甲状腺炎患者甲状腺功能正常，但在甲状腺功能亢进的分枝杆菌感染患者(占50%)和甲状腺功能亢进的真菌急性化脓性甲状腺炎患者(占62.5%)中有明显的例外[13]。临床表现和实验室结果是诊断的基础，而很少需要组织病理学和细胞学诊断，实验室检查：白细胞和中性粒细胞百分比升高，血沉(ESR)升高，超敏C反应蛋白升高。甲状腺功能可正常、减低或者升高。

3.2心电图无特异性，可以表现为窦性过速，甲状腺摄碘率无特异性，可表现为正常，减低或者增高。超声是诊断甲状腺疾病的首选影像学技术，超声因其对腺体内部解剖的鉴别能力而成为另一种选择，为超声引导下精细针吸细胞学治疗提供了机会。这种抽吸液可用于培养和抗生素敏感性。这也可以作为脓肿引流的机制，并有助于愈合。甲状腺细针穿刺活检在急性化脓性甲状腺炎的诊断中起着至关重要的作用。除非没有定论，否则不需要进行CT扫描或磁共振成像，CT是急性化脓性甲状腺炎患者理想的成像方式，如果做碘扫描脓肿部位可能会出现冷脓肿。行细针穿刺(FNA)细胞学检查提示核异型性不明显，背景可见大量中性粒细胞。18-氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET/CT)在头颈部肿瘤患者的治疗前和治疗后监测中发挥着重要作用。FDG-PET/CT目前在头颈部检查用于原发性肿瘤的描绘、区域淋巴结转移、远处转移和第二原发性肿瘤的检测[14]。因此，FDG-PET/CT极大地方便用于颈部疾病怀疑为肿瘤时的鉴别诊断方法，然而，对于急性化脓性甲状腺炎的诊断不理想。

4 鉴别诊断

4.1 亚急性甲状腺炎症亚急性甲状腺炎是一种最常见的痛性甲状腺疾病，是一种自身免疫性疾病，复发率较高，达20-30%[15]。该病的病因尚不清楚，然而，在疾病发展之前发生的病毒感染被认为是触发的原因，可能由先前的病毒感染引起(大约发生在2-6周前)，某些遗传因素和自身免疫性成分也参与其发生。亚急性甲状腺炎的患病率在女性中是男性的4-7倍[16,17]，且大多数患者为中年。亚急性甲状腺炎患者最常见的症状是前颈部疼痛，通常是放射到同侧到下颚，耳朵和上纵隔。大多数情况下出现发烧，经常达到39℃，特别是在夜间上升。所有最初的症状都可能伴随着肌肉疼痛、疲劳和不适。经常以轻度至中度甲状腺功能亢进的实验室标志物被发现，但70%以上的患者甲状腺抗体水平正常。在一些个体中，存在甲状腺毒症的症状，通常较轻至中度[18]。在罕见的病例中，他们主要的临床表现，有体重下降、手震颤和心悸的病史。甲状腺毒症(通常持续2到8周)是甲状腺滤泡破坏和甲状腺激素释放的结果。患者很少发生甲状腺机能减退的后续阶段。在实验室发现，高血沉率(ESR)，有时甚至达到三位数，是亚急性甲状腺炎症的一个特征。C反应蛋白(CRP)通常也会升高。超声(US)特征包括在彩色多普勒超声上存在低回声、边界模糊、血管蒂不均匀的区域[19,20]。亚急性甲状腺炎症中的甲状腺结节可以迅速生长，最初提示甲状腺恶性肿瘤。该病的急性症状往往持续数周甚至数月，严重影响患者的正常生活。在某些情况下，亚急性甲状腺炎症的症状是轻度的，随着疼痛和发烧的结束以及激素参数的正常化(大约在8-16周后)，疾病会自行消退。然而，在许多患者症状的解决只能通过药物治疗来实现。一线治疗是应用非甾体抗炎药(NSAIDs)，而糖皮质激素用于非甾体抗炎药无效的情况。强的松是最常用的类固醇，从每天超过40毫克的高剂量开始[21]。在一些患者中，亚急性甲状腺炎症会复发一次甚至几次。即使在治疗得当的患者中，亚急性甲状腺炎症的复发率也相当高，在被研究的组之间，从1.6%到超过20%。当泼尼松的剂量逐渐减少到5-10 mg时，症状往往会复发。据报道，强的松龙治疗期间的复发率从2.2%到35%不等[22]。对于容易复发的患者，逐渐减少的方案应该是非常缓慢的，和延长类固醇治疗是必要的。但是，糖皮质激素长期应用易导致一些副作用。

4.2 甲状腺舌骨囊肿(TGDC)甲状腺舌管囊肿(TGDC)是颈部最常见的先天性囊肿[23]。颈部囊肿并不少见[24]。甲状腺舌管囊肿的发生率为7%，恶性转化的风险为1%。它在男性和女性中几乎同样存在[25]。大约50%的病例出现在10岁之前。第二组出现在成年早期。它们是甲状舌道的上皮残留，在甲状舌骨膜水平呈典型的颈部中线肿块，与舌骨密切相关。虽然大多数患者是儿童或青少年，但多达1/3的患者年龄在20岁或以上。肿胀是囊性的，无压痛，周围皮肤健康。随着吞咽和舌头的突出而向上移动，导致肿块扩大。临床检查时，囊肿通常随舌突出向上移动，吞咽时也向上移动。虽然有报道称舌骨附近有巨大的TGDC，但囊肿达到胸骨上切迹的情况很少见[26]。颈部超音波(US)表现为巨大的囊性病变，颈部前部有厚壁和浑浊液体。虽然超声是诊断TGDC的金标准，最好在术前进行CT或MR检查，以避免进一步复发。通常患者已经或最近有上呼吸道感染，但感染是导致囊肿形成，还是仅仅增加了发现已存在囊肿的机会尚不确定。从舌根的盲肠孔到胸骨上切迹。在大多数情况下，囊肿位于舌骨或舌骨下方毗邻甲状舌骨膜。甲状舌骨膜下囊肿罕见。改进的Sistrunk程序是治疗简单TGDC的首选方法[24]。选择有感染囊肿或脓肿切口史的TGDC病例或翻修病例，应考虑中央颈部解剖，以避免进一步复发的风险。为了降低的复发率，建议保留盲肠孔和舌粘膜，舌上舌骨上区域切除的组织核心直径为3 mm[27]。手术切除舌骨囊肿、舌骨束及舌骨中部(Sistrunk operation)，送标本进行组织病理学检查，证实术前诊断。

4.3 甲状腺癌甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤[28]，其组织学分型可以分为乳头状癌、滤泡状癌，未分化癌、髓样癌。其发病率大约占全身各种恶性肿瘤的1.2%-2.3%，近年来呈上升趋势。其中90%以上为分化型甲状腺癌，2015 年美国甲状腺协会指南(American thyroid associaion ANA)指出：美国甲状腺癌的发病率呈现逐年上升的趋势。它主要发生在年轻女性中，在全球女性癌症总发病率中排名第五[29]。甲状腺乳头状癌(PTC)是最常见的TC组织类型约占所有TC的85%[30，31]，主要发生于儿童和年轻女性[32]，由于PTC生长速度稳定，且碘的吸收保持稳定，因此具有良好的预后。然而，尽管PTC总体预后良好，但仍会影响许多患者的生活质量，甚至会因侵袭性和转移而危及生命[33，34]，虽然PTC的总体5年生存率为97%[35]，但晚期PTC患者的5年生存率仅为59%[36]。甲状腺髓样癌(MTC)是由甲状腺的癌旁C细胞引起的，占甲状腺癌的1%-2%[37]。癌旁细胞属于神经内分泌细胞，分泌降钙素，MTC通常具有侵袭性，并转移到颈部和纵隔淋巴结、肺、肝和骨骼。虽然大多数MTC是散发性的，但25%的病例是遗传性的，可在多发性内分泌肿瘤(男性)2A或2B综合征中发现，或作为家族MTC的一部分，基于特定的原癌基因突变。大约一半(48%)的患者有局限性疾病，通常在5、6岁时可触摸到颈部肿块。这些肿瘤往往位于甲状腺后部，因此可以压迫或侵犯局部结构，导致声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难。35%的患者有肿瘤从甲状腺向周围组织或区域淋巴结转移，13%的患者有远处转移，通常转移到肺、肝或骨骼。超声(US)仍然是评价颈部肿块和甲状腺结节的位置和特征的最常用和首选的成像方式。US可用于评估经证实的甲状腺癌区域淋巴结转移、疑似复发性疾病的评估以及隐匿性甲状腺癌的高危患者。彩色多普勒和功率多普勒技术是评价颈部淋巴结血管形态的有效手段。可以行颈部CT和MRI检查，因为甲状腺癌的良、恶性肿瘤之间缺乏明显的特征，且声像表现往往有所重叠，CT诊断的准确率只有60%。但是颈部CT和MRI检查在诊断甲状腺转移癌敏感性不高，不容易检查出。颈部CT和颈部MRI作为无创性检查。但临床诊断率不高，所以临床上应用较少。超声引导下的甲状腺细针穿刺(FNA)进行细胞学检查是甲状腺癌诊断的金标准，以指导我们早期治疗方略的选择。

4.4 甲状腺结核甲状腺结核是一种极其罕见的疾病，发病率为0.1%-0.4%，急性脓肿形成是最不常见的表现形式。结核分枝杆菌可通过甲状腺外病灶的血行播散或直接从邻近的颈部淋巴结蔓延而影响甲状腺。由于非特异性的影像学表现和多变的临床表现，甲状腺结核很少在经皮穿刺活检或手术前及时诊断[38]。由于诊断和治疗的延误，患者的发病率和死亡率可能会增加。甲状腺结核临床表现为①结核中毒症：如盗汗，乏力，消瘦等;②有时自觉疼痛或局部压痛。③多数为甲状腺单个结节或肿大;④肿大的甲状腺可压迫邻近器官出现吞咽 呼吸困难及声音嘶哑等。病理类型：甲状腺结核的病理形态依据受感染细菌的数量，毒力和机体的免疫反应程度等而有所不同 可以分为4型①干酪型：最常见，病变以干酪样坏死为主，坏死灶融合可形成寒性脓肿，如合并感染容易误诊为炎症或囊内出血。②肉芽肿型：较常见，甲状腺呈结节性肿大，质地较硬，病变由增生性结核性肉芽组成，周围有纤维组织增生易误诊为腺瘤或腺癌。③弥漫型：少见，甲状腺弥漫性肿大，表面不光滑，呈结节性，临床表现与弥漫性甲状腺肿 (纤维性甲状腺肿)相似。④粟粒型：临床极少见，甲状腺无明显肿大，局部表现不明显多为术后病理检查发现。甲状腺结核病具有极低的发病率，患病后并不伴有典型的临床症状，多表现为颈部包块 病灶累及压迫周围组织时能够引发呼吸和吞咽困难，声音嘶哑等症状，极少数患者还会表现为各种全身中毒症状。血沉和结核菌素实验一般缺乏特异性，行常规的B超及CT检查可见甲状腺发生占位性病变，然而缺乏必要的典型特征，这一检查结果与其他性质的病变检查结果没有明显区别，因此往往误诊为甲状腺炎，甲状腺癌，甲状腺腺瘤等。可见在各种辅助检查诊断中只有穿刺活检具有较高的敏感度和准确性，组织病理学检查发现干酪样肉芽肿、抗酸杆菌染色阳性、结核杆菌洛氏培养基培养阳性，具有临床应用价值，其他检查方法均缺乏必要的特异性。甲状腺结核在不同的病理学时期治疗的原则不一样。根据甲状腺结核病理类型，临床表现及伴发疾病决定治疗方案，急性期甲状腺结核以抗结核为主，同时治疗甲状腺功能减退症。慢性甲状腺结核手术效果好，尽量不置引流物，以免形成窦道，术后行正规抗结核治疗及营养支持。

4.5 桥本氏甲状腺炎桥本甲状腺炎(HT)是甲状腺最常见的炎症性疾病。这是一种自身免疫性疾病，也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，主要见于中年妇女，男女比例是1∶2-3[39]。在临床上，它会引起无痛的、扩散的甲状腺炎症，与抗甲状腺抗体滴度升高和大多数病例甲状腺功能减退有关。除了经典的HT变异外，还发现了其他几种亚型，如纤维性变异。桥本氏纤维性甲状腺炎(HTFV)是一种罕见的疾病，约有10%的病例发生，主要是中年人。其特点是广泛的纤维增生，不向周围结构延伸[40]。桥本氏甲状腺炎可能是甲状腺慢性炎症，引起甲状腺结构损害，影响甲状腺激素产生负反馈，刺激甲状腺激素(TSH)分泌。组织学图像包含弥漫性慢性淋巴细胞浸润和致密纤维组织的混合物，完全没有甲状腺滤泡。桥本氏病比其他类型的慢性甲状腺炎更常见，这在育龄期的妇女中最为常见。这种形式的慢性甲状腺炎是一种退行性疾病，甲状腺肿中长期高水平的TSH刺激可能刺激甲状腺癌。也有可能桥本氏甲状腺炎患者存在器官特异性抑制T淋巴细胞功能障碍，降低了局部免疫监测的作用，导致甲状腺癌的发生。分子生物学研究也发现p53、bcl-2和RET基因与甲状腺癌的发生密切相关，这可能是另一种解释。桥本氏甲状腺炎常伴有大量淋巴组织细胞浸润和淋巴滤泡。慢性抗原刺激可引起甲状腺滤泡肿瘤增生，进而发生恶性转化。最后，高碘摄入量显著增加甲状腺癌的风险。这也增加了桥本甲状腺炎的发病率，这很容易导致碘和甲状腺上皮细胞损伤，以及免疫功能障碍。由于桥本甲状腺炎临床表现的复杂性，它不仅可以表现为甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，还可以表现为甲状腺功能正常。值得注意的是，最常见的病例表现为甲状腺功能减退。早期诊断尤为困难。桥本甲状腺炎的诊断主要基于临床表现，为了提高诊断的准确性，除了进行详细的检查外，还必须进行必要的实验室检查，通常包括TG-Ab和TM-Ab阳性，TSH可正常，减低或者升高，T3、FT3、T4、FT4可正常，减低或者升高。超声、计算机断层扫描和其他成像方法。术前超声引导下细针穿刺细胞学检查有助于鉴别疾病。

4.6 先天性鳃囊异常第三和第四鳃弓异常较少见，临床表现为发烧和通常以复发性左左侧甲状腺叶脓肿。窦道内开口起源于梨状窦的顶端，位于喉内神经褶皱的后方，穿过甲状腺，终止于甲状腺周围组织，一般在甲状腺的左侧。大多数患者的梨状窦窝均因邻近软组织炎症而畸形，第四鳃囊肿或瘘异常罕见，仅占鳃器异常的1%-4%。它们通常发生在颈部和甲状腺的复发性脓肿。异常可表现为窦、囊管。鼻窦在梨状窦或皮肤上有开口，但不是两者都有;囊肿没有开口;瘘管在梨状窦有一个内部开口，在皮肤上有一个外部开口，使其成为上皮化的道。第三和第四鳃囊相连,发育中的咽由咽鳃管形成，在胎儿宫内生活的第7周发生退化。退化失败导致第三或第四鳃囊异常。第四鳃囊的瘘管束起源于梨状窦的顶端，向下延伸至咽部，低于喉上神经、环甲肌和甲状腺软骨。呼吸道继续向下延伸至气管和喉返神经的外侧。在左侧，束向前弯曲，在主动脉弓下，然后向上延伸至颈内动脉后方。在右侧，虽然罕见，但束圆上升前在锁骨下动脉下方。这条路向上延伸，经过舌下神经，可能在颈部胸骨锁乳突肌的前下部向外打开.所有患者的鼻窦均为盲鼻窦，鼻窦止于颈部和甲状腺。第三鳃器异常的无牙道与第四弓异常的过程相似，尽管它存在于咽上神经之上。梨状窦的内部开口也位于侧壁上方，而不是位于顶端。第四鳃囊的常见症状异常包括反复发生的深颈部感染或脓肿，以及柔软起伏的肿块。第三和第四鳃弓异常也可导致急性化脓性甲状腺炎。急性化脓性甲状腺炎有时难以鉴别，钡餐食管造影可以发现这些发现，但这一过程应在急性感染解决后才进行CT和磁共振成像(MRI)是显示梨状窦异常的位置和范围以及甲状腺受累的首选方式。多数第三或第四鳃裂囊肿出现在左侧，增大，CT或MRI可见气泡，是诊断PSF[41]的有效方法。其他对确认瘘管有价值的检查是吞钡检查或直接喉镜检查[42]。第四鳃异常的推荐治疗方法是完全切除瘘道。最常用的入路为外入路，包括受累侧甲状腺及颈动脉鞘完全暴露，显露瘘道。内窥镜烧灼术作为一种微创手术，仅局限于窦道起源。近年来，应用ok432硬化疗法治疗鳃裂囊肿得到了广泛的应用[43]。