肺腺癌纤支镜镜下表现为气道弥漫结节1例

王 娇,于金燕,陈常娣,尹金植

(吉林大学第二医院 呼吸与危重症医学科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者，男性，44 岁，因慢性咳嗽、咳痰半年，加重伴进行性呼吸困难1个月于 2019年01月就诊于我院。既往：吸烟史15年，20支·d-1，否认大量饮酒史，无家族遗传史，肺部查体未见明显阳性体征。外院胸部CT提示：右肺上叶见结节影，可见毛刺及分叶，右肺上叶且见斑片、条索影，部分已实变，可见通气支气管征。右肺中轴间质及小叶间隔见结节样增厚，右肺多发粟粒结节，左肺上叶前段见微结节影，右侧胸膜增厚。胸腔未见积液；心包积液。2R、4R、6区、7区、11R见肿大淋巴结。心电图示：窦性心动过速、大致正常心电图。血常规：白细胞总数 16.0×109/L，中性粒细胞百分比 62.7%，淋巴细胞百分比 18.5%，单核细胞百分比 12.5%，中性粒细胞计数 10.04×109/L，单核细胞计数 2.0×109/L，嗜酸性粒细胞计数 0.90×109/L，嗜碱性粒细胞技术 0.11×109/L。凝血功能：凝血酶原时间 13.7 s，凝血酶原活动度 75%，纤维蛋白原测定 5.79 g/L，D-二聚体 1.05 μg/ml。免疫常规未见明显异常。于我院行纤支镜检查，纤支镜镜下表现:气管隆突锐利，主气道下段、左主气道、右主气道不规则粘膜增生，呈结节样改变，右肺上叶前段、后段、右肺中叶、下叶可见不规则粘膜增生，管腔狭窄，余肺各叶、段、亚段均未见异常改变。镜下诊断:气道结节样改变，性质待查。于主气道、右主气道下段及右肺上叶后段行粘膜活检送病理，并于右肺上叶行肺泡灌洗送检液基细胞学检查，涂片找结核杆菌。

2 病理结果

气管镜病理回报:第1次报告：(右主气道、右肺上叶后段)恶性肿瘤，考虑为低分化癌，建议行免疫组化染色进一步分析。第2次报告：二次报告：(右主气道、右肺上叶后段)结合免疫组化染色结果及形态学符合低分化腺癌。免疫组化染色结果：P40(-)、CK5/6(部分+)、NapsinA(部分+)、TTF-1(+)、S-100(少量+)、Ki67(阳性率70%)、p63(部分+)、CD56(-)。(右肺上叶灌洗液)送检标本内有异型细胞，考虑为非小细胞癌。(右肺上叶灌洗液)浓缩集菌抗酸菌检测：未找到抗酸杆菌。

3 讨论

近年来，我国肺癌的发病率及死亡率均呈上升趋势，亦逐渐趋于年轻化。因此，肺癌的早发现、早诊断、早治疗已成为一项重要课题。肺癌影像学常表现为肺部的肿块影、结节影或大片浸润影，伴或不伴淋巴结增大，周围可有毛刺、分叶，可伴支气管血管集束征、胸膜凹陷征等征象。肺癌在纤支镜镜下常表现为：粘膜充血水肿，表面呈不规则增生或不规则新生物堵塞管腔。本例患者影像学表现符合肺癌的典型特征，病理学结果证实肺腺癌的诊断是明确的。但该患纤支镜镜下弥漫的气道结节样改变让笔者甚为惊奇，对于这一特征性改变，应注意与以下疾病进行鉴别诊断：(1)癌性淋巴管炎:癌性淋巴管炎是一种以肿瘤细胞侵入淋巴系统，在淋巴管内生长、蔓延、浸润，并从肺门向外周扩散为特征的肺内转移癌[1]。赵波[2]等研究发现癌性淋巴管炎的影像学常表现为支气管血管束增粗、小叶间隔呈结节样增厚、胸膜呈花边样或线样增厚。其病理改变常表现为：淋巴管内癌细胞弥漫性生长，淋巴管阻塞、扩张，间质内炎细胞弥漫浸润及淋巴管周围间质不同程度水肿。本例患者较年轻，非肿瘤好发年龄，但患者既往有长期大量吸烟史，影像学见明确肿瘤原发病灶，且可见小叶间隔结节样增厚、胸膜增厚，需考虑肿瘤引起的癌性淋巴管炎的可能。(2)结节病：结节病是一种病因未明、多器官受累的非干酪样肉芽肿性疾病，以肺脏和胸内淋巴结受累最常见，好发于中青年人[3]。结节病的影像学表现类型多样，结合文献[4]主要有以下几型表现:1)双侧肺门、纵隔淋巴结呈对称性肿大，无肺内病变；2)单侧肺门、纵隔淋巴结肿大；3)以肺门为主的胸内淋巴结肿大伴肺内节段分布的片絮状、串珠样或小片状浸润影，亦可伴胸腔积液；4)双肺呈弥漫性粟粒状影、毛玻璃状、结节状或网织状影，无胸内淋巴结肿大。禇海青等研究[5]发现：结节病患者纤支镜镜下常表现为不同程度黏膜充血和肥厚，可见小结节、黄白斑，与本例情况相仿。本例患者影像学表现为双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，伴肺部结节影、索条影及斑片影；纤支镜镜下表现符合结节病表现，诊断过程中应注意鉴别诊断。(3)淀粉样变：淀粉样变性病是细胞外淀粉样蛋白质形成异常纤维结构，沉积于细胞外基质，引起靶器官功能障碍的一组代谢性疾病[6]。支气管淀粉样变影像学常表现为:支气管管壁呈不规则增厚，管腔狭窄，内膜下层钙化结节形成，可伴纵隔及肺门淋巴结轻度肿大(无融合，直径常小于1 cm，钙化多见)，亦可伴肺部结节状或斑片状高密度影[7]。纤支镜镜下主要表现为：气管粘膜充血水肿，表面呈结节样增生，上覆苍白上皮，管腔狭窄[8]。淀粉样变性病在我国极少见，临床症状不典型，在临床诊治中容易被忽视，极易漏诊、误诊，纤支镜活检行病理学检查为主要诊断手段，活检组织刚果红染色阳性、偏振光显微镜下呈特征性苹果绿双折光体为确诊依据[9-12]。本例患者影像学表现不符合典型淀粉样变改变，但纤支镜镜下表现符合典型淀粉样变改变，诊治过程中应考虑淀粉样变的可能。淀粉样变可损伤血管壁、影响凝血因子，极易引起出血，诊治中行支气管镜活检时需警惕出血风险。

本例中影响诊治的原因主要考虑为以下几点：1)该患者较年轻，非恶性肿瘤好发年龄，临床医生接诊时非首先考虑恶性病变的可能。2)该患无消瘦等恶病质体征，未行肿瘤标志物、痰脱落细胞学等特征性检查。3)该患纤支镜镜下表现不符合典型恶性肿瘤改变，酷似结节病、淀粉样变镜下表现。

虽该患较年轻，无恶病质状态，但有长期大量吸烟史，影像学表现符合典型恶性肿瘤征象，病理学结果提示肺腺癌的诊断是明确的，但该患纤支镜镜下呈极不典型的气道弥漫结节样改变实属罕见。