静脉留置针成功穿刺影响因素的研究进展

毛丽娜 文素芳 邓丽娟 毛桂荣

1.桂林医学院附属医院注射室，广西桂林 541001；2.桂林医学院附属医院护理部，广西桂林 541001；3.桂林医学院附属医院门诊部，广西桂林 541001

静脉留置针作为治疗和抢救患者的常用技术，20 世纪90 年代中后期开始在我国普及。前期有许多学者对静脉留置针留置时间、维护、并发症及预防针刺伤等进行大量的临床研究[1-5]，但在如何确保静脉留置针穿刺成功的操作步骤上，静脉治疗护理技术操作的指南、规范和教科书未涉及或只部分涉及。目前临床实际工作中，静脉留置针操作人员在如何寻找血管、如何促进血管充盈及穿刺技巧等方面，仅凭个人经验，遵照操作步骤，完成静脉穿刺；甚至认为穿刺技术是凭借个人手感，无同质性。据世界卫生组织（WHO）估计，目前每年全球注射次数超过160 亿次[6]，其中静脉留置针穿刺的次数亦庞大，已经成为医疗服务中应用十分广泛的医疗技术。然而，实际工作中每成功地建立一个外周留置针需要进行多次穿刺，加重患者痛苦，造成不必要的损伤和将来血管选择的有限性。如何提高静脉穿刺成功率，为患者建立有效通畅的静脉通道，达到静脉留置针穿刺的同质化操作，是临床护理工作者努力的方向。本研究剖析静脉穿刺操作步骤，综述了静脉留置针穿刺的主要影响因素，包括穿刺部位选择、穿刺血管选择、促进血管充盈方法、辨认和选择血管方法、穿刺技巧等，为临床的下一步研究提供参考。

1 概述

1.1 静脉留置针的种类和型号

目前，套管针产品种类繁多，产品类型有带翼或无翼、防针刺伤、免封管、普通“Y”型及直式型，其中普通“Y”型的静脉留置针临床应用最为广泛。美国《职业安全保护法》规定，选用的静脉套管针应带有防止针刺伤的安全装置[7]。

美国静脉输液护理学会（Intravenous Nurse Society，INS）制定的输液治疗护理实践标准（2016版）中推荐:外周静脉-短导管有多种规格尺寸，如14 ～ 27G；用于成人的14 ～ 24G，成人常规选择20 ～ 22G，16 ～ 18G 一般给成人大量快速输液，用于儿童和新生儿的22 ～ 24G；在满足治疗方案的前提下， 选择管径最细、长度最短的。我国卫生部2014年5 月1 日开始执行的静脉治疗护理技术操作规范，推荐评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。

1.2 静脉留置针的结构

静脉留置针的主要构成包括：可以留在穿刺血管内的导管、不锈钢的穿刺引导针、肝素帽、延长管等，使用时将针芯和导管一起穿刺入血管，当导管全部进入血管后，需要退出穿刺针头，仅将柔软的导管留置在血管内从而进行输液治疗。

1.3 静脉留置针的优点

（1）静脉留置针可避免反复穿刺，保护患者血管，减少患者痛苦；（2）随时保持畅通的静脉通道，便于多次间歇用药、快速给药，使抢救治疗工作得以有效顺利地进行，被广大患者及护理人员所接受；（3）静脉留置针可随着血管的形状弯曲，对血管刺激性小，从而使患者保持舒适的体位；（4）静脉留置针具有操作简便，不易发生针头脱出血管及液体渗漏等特点，能够提高输液安全性，大大减轻了护理工作量。静脉留置针便于危重患者的搬运，保障了治疗的连续性，特别适用于神志不清、躁动不安及穿刺困难的患者。

2 静脉留置针穿刺部位和血管的选择

2.1 静脉留置针穿刺部位的选择

美国INS 制定的输液治疗护理实践标准（2016版）中推荐静脉-短导管穿刺部位的选择，对于成年患者，可用于考虑放置导管的血管主要分布在上肢的背面和内侧面；对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管。穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始。我国卫生部2014 年5 月1 日开始执行的静脉治疗护理技术操作规范，明确指出外周静脉导管（peripheral venous catheter，PVC）穿刺包括一次性静脉输液及外周静脉留置针穿刺。PVC 穿刺时，成年人不宜选择下肢静脉，小儿不宜首选头皮静脉，但未推荐首选穿刺部位。

上述信息表明，静脉留置针的首选部位存在争议，且小儿尤其是幼儿应区别对待。但一致的观点认为成人穿刺部位应从上肢开始，尽量避免选下肢。小儿穿刺部位应从四肢开始，不宜首选头皮静脉。

2.2 静脉留置针穿刺血管的选择

意大利作者Cicolini 等[8]建议，在静脉套管针穿刺时首选肘窝静脉，而非前臂静脉和手静脉。我国文献报道显示，不同情况选用不同静脉，静脉留置针穿刺效果不一。对于临产产妇，经手臂静脉留置针穿刺相较于经手背静脉留置针穿刺能明显提高一次性穿刺成功率[9]；对于急性创伤性休克患者和肾性高度水肿患者，颈外静脉穿刺能明显提高静脉留置针穿刺成功率[10-11]。新生儿腋下静脉穿刺静脉留置针穿刺成功率高于头皮静脉穿刺[12]，夏季幼儿采用足背、大隐静脉留置静脉留置针的效果比头皮静脉和手背静脉留置效果好[13]。

以往观点认为，为了保护患者的静脉，多首选从远心端的手背静脉开始穿刺，其次是手腕、前臂，再次选择头皮静脉及下肢静脉。以上研究表明，在静脉留置针的最佳穿刺血管方面，如考虑静脉留置针穿刺成功率，应根据患者疾病、年龄、季节等情况，选用不同的静脉穿刺。

3 静脉留置针穿刺的主要影响因素

3.1 影响穿刺血管充盈的主要因素

3.1.1 促进血管充盈的辅助工具 美国INS 编写出版的《输液治疗护理实践标准》（2016 版）中规定，在静脉穿刺的准备过程中，合理使用止血带，以促进血管充盈。止血带可由不同材质制成，最常见的是乳胶。一项早期研究[14]显示，扎止血带的压力在10.7 ～16.0kPa 时，肢体远端的静脉充盈度达到最佳状态，既能保证上肢远端良好的动脉压，又能完全阻断其表浅静脉的回流，扎止血带40 ～ 120s后进行静脉穿刺为最佳穿刺时间。有学者利用心电监护仪袖带充气加压能在较短的时间内阻断上臂静脉血管，且压力恒定不阻断动脉血流，提高患者静脉穿刺成功率[15]。

3.1.2 促进血管充盈的物理因素和化学因素 国外研究[16]显示，重力作用、加温、轻轻敲击静脉等方法可促进血管的充盈。赵若华等[17]设计制作静脉输液暖手装置，冬季及初春季节，对手背静脉显露不清且需要静脉输液治疗的患者，在输液前为其提供此输液暖手装置，改善静脉输液患者的血管充盈度，提高静脉穿刺成功率。王海涛等[18]对100 名患者随机对照研究显示穿刺部位外敷川香散可使穿刺部位血管充盈。在穿刺部位外涂药物促进血管充盈方面，值得指出的是，我国中药外敷的应用使静脉治疗的研究具有中医特色，但研究未涉及中药外敷后皮肤消毒效果、静脉输液并发症等的研究。

在各种物理因素和化学因素能够促进穿刺血管充盈方面，诸多学者意见一致，但研究方法不一，常用肉眼观察、静脉穿刺成功率等来反映血管充盈效果，较少用血管直径、血管容积等客观指标衡量，有待商榷。静脉治疗指南、规范及静脉输液操作流程中未作出明确规定。临床工作中，当血管不充盈时，首选什么方法？选择几种方法？同时选择几种方法时，方法使用的顺序？不同的血管是否适用于不同的方法等，都有待研究和规范。

3.2 辨认和选择血管的影响因素

3.2.1 血管的显现 国内早期文献报道显示，辅助输液器械的介入大大提高了护士的静脉穿刺成功率。有研究用超声测量外周静脉直径对超声引导下置入静脉留置针及超声引导下置入静脉留置针穿刺技术，提高静脉留置针穿刺成功率[19-20]。近年，方艳艳等[21]在对110 例穿刺困难的患儿使用无创血管成像导航仪进行静脉留置针穿刺的研究结果显示，首次穿刺成功率明显提高，穿刺总时间明显缩短。国内外有报道应用超声、近红外光谱、手持式多普勒等设备辅助儿科静脉留置针穿刺时定位不可见静脉[22-23]。这与美国静脉输液护理协会推荐的护士应考虑使用视觉辅助技术来帮助辨认和选择血管的观点相同。但目前市场上的视觉辅助设备价格昂贵，无法满足临床需求。因此，如何推广使用视觉辅助技术？如何规范使用视觉辅助技术？如何在缺乏视觉辅助技术的条件下进行肉眼看不见血管的穿刺？成为目前临床上无法回避的问题。

3.2.2 血管的触摸 虽然视觉在辨认和选择血管中起着重要作用，但是触觉在辨认和选择血管中的作用亦不容小觑。文献显示，王慧美[24]报道中提到对于水肿、肥胖患者: 均根据静脉的解剖位置视血管走向，摸到血管弹性感觉确定静脉血管的位置。王华丽[25]通过手指触摸，探明小儿不显影头皮静脉血管的位置、方向、深浅、长度，以及分辨动静脉，顺触摸到的沟痕进行静脉留置针穿刺，提高穿刺成功率。上述信息表明，触觉可辨认和选择血管。

美国INS 推荐，在进行外周静脉穿刺时，护士应使用一双新的一次性非无菌手套以及非接触式技术。采用非接触式技术，除非带无菌手套，否则在皮肤消毒后，不能碰触穿刺部位。我国推荐置入PVC 时宜使用清洁手套；保持无菌区不被污染。安全注射方面，皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。我国有教科书[26]说明：静脉留置针输液术操作准备无菌手套。以上信息显示，与静脉留置针穿刺触觉技术相关的描述存在争议。但一致的建议是无菌技术的应用以及在保证无菌技术的前提下不排斥接触式技术。

笔者认为，接触式技术可应用于触摸血管、选择血管、固定血管和穿刺血管等。如何充分发挥接触式技术的作用？在什么情况下使用接触式技术？如何规范使用接触式技术？等问题值得研究。

3.3 穿刺血管的主要影响因素

3.3.1 进针点和进针角度 一般来说，根据教科书[26]说明：穿刺时，静脉留置针针尖斜面向上，与皮肤呈针头15°～30°进针，见回血调整穿刺角度为10°左右，顺静脉走向将留置针推进0.5 ～1cm 固定留置针，撤针芯0.5cm 后，将外套管全部送入静脉内，进针点为静脉的侧上方，针尖刺入皮下后，再沿静脉走向潜行刺入静脉。王晓云等[27]以内踝上方大隐静脉最凸显处或能触摸到的最凸处为穿刺点并以≥45°角的方法进行穿刺，明显提高小儿大隐静脉留置针穿刺成功率。张菊霞等[28]检索相关文献纳入静脉留置针大角度穿刺与常规15°～30°角穿刺的随机对照试验，结果共纳入14 项随机对照试验。Meta 分析结果显示，与常规15°～30°角相比，大角度穿刺法可以提高一针成功率、增加静脉穿刺的合格率和减少皮下淤血。以上信息表明，学者对静脉留置针进针点和进针角度存在争议。目前，没有足够的证据支持静脉留置针的最佳进针点和最佳进针角度，有待进一步研究。

3.3.2 进针送管过程中的操作技巧和方法

3.3.2.1 单手三指送管法 王春红[29]对240 例静脉留置针穿刺患儿进行单手两指送管法与单手三指送管法的比较研究，结果使用单手三指送管法进行静脉留置针穿刺的一次穿刺成功率高于单手两指送管法。单手三指送管法，即医护人员左手按压固定穿刺部位，右手拇指在上、中指在下捏住针芯根部、导管座，Y 型针座位于右手拇指上方，针芯斜面向上，皮肤与针头15°～30°穿刺进针，回血后压低角度5°～15°，沿血管走向进针1 ～2mm，右手拇指抵住“Y”接口，食指将针翼向后推动2 ～3mm，松开食指，拇指、中指捏住针座将外套管、针芯向前推进，至2/3 外套软管进入血管内，左手固定穿刺部位，右手食指、拇指退出针芯至5mm 时，食指抵住导管座，避免外套软管滑脱，右手拇指、中指抽出针芯。

3.3.2.2 负压进针法 王丽华[30]在对480 例老年患者静脉留置针使用负压进针法的研究发现，进针前将输液管终端过滤器上10 ～25cm 处管壁反折，使管内形成负压，可提高静脉留置针穿刺成功率、回血速度、回血率。以上信息表明，静脉留置针的负压技术不同，但负压技术可提高留置针穿刺回血率和穿刺成功率的结果是可行的和一致的。

3.3.2.3 送管退针法 李红文[31]对90 例老年患者（61 ～99 岁）静脉留置针研究表明，退针芯送外套管穿刺法:在见回血后，右手停止进针芯，左手拇指和食指固定Y 型接口，右手后撤针芯约0.5cm，使针尖恰好退至套管内，然后右手持针座将针芯与外套管一起沿血管方向缓慢送入静脉内，左手固定针柄，右手迅速抽出针芯。此静脉留置针送管退针方法与教科书和美国BD 公司推荐的基本一致。

3.3.2.4 其他操作技巧和穿刺方法 学者在静脉输液钢针穿刺技巧方面的研究成果，如调节器高调法与调节器高调输液瓶低位法，握拳方法，补救方法，可借鉴于静脉留置针。进针送管过程中的技巧种类多，研究方法不同，甚至仅是护理经验总结，缺乏大样本的随机对照研究，且一种技巧的研究只针对某一类血管或某一些特定的研究对象，临床工作中，需要针对不同类型的血管采用不同的技巧。

3.4 其他主要影响因素

输液时，对患者及家属进行心理行为干预，可使患者及家属配合治疗，利于固定，缓解护士心理压力，可明显提高静脉留置针穿刺成功率[32]。对于成功进行静脉留置针穿刺的研究还发现，主动呼吸控制在增强CT 患者静脉穿刺中能够有效提高穿刺成功率[33]，静脉留置针穿刺的持续质量改进管理可以提高穿刺成功率[34]。非药物疼痛干预提高新生儿静脉留置针穿刺成功率

4 小结

静脉留置针的应用使患者受益的同时，也使护理人员面临如何成功进行静脉留置针穿刺的问题，尤其是穿刺困难患者。一次静脉留置针留置需要多次静脉穿刺，加重患者痛苦，造成不必要的损伤和将来血管选择的有限性。成功进行静脉留置针穿刺受到各种因素的影响。因此，为了更好的为穿刺困难患者成功进行静脉留置针穿刺，需要从操作各个环节进行科学、细致、全面的研究。针对不同患者、不同部位、不同静脉，分析穿刺困难的影响因素，针对问题，解决问题，提供个性化护理。个性化护理是有益的[35]，同时，应该思考护理同质性的问题，不应简单的将护理操作水平、穿刺成功率差异归结为护士个人的经验和手感、患者的差异等。“三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）”的住院诊疗管理与持续改进章节中指出：医院要由具有法定资质的医师与护理人员按照制度、程序与病情评估／诊断的结果为患者提供规范的同质化服务[36]。同质并不等于无差异，在强调同质服务的同时也要认识到差异的存在。国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）认证条例中要求医疗机构在提供同质服务时必须做到：患者在任何医疗区域所得到的服务是同一水平的，具有相同护理需求的患者得到的护理服务是同一级别的[37]。静脉留置针穿刺技术可从技术层面加以研究，结合已有研究和穿刺经验，追求同质化穿刺技术。给患者带来“同一水平”与“同一级别”的服务，为患者提供更完善的服务。