富血小板血浆治疗斑秃的研究进展

2020-01-09李安琪孟宪芙刘军连李承新

中国麻风皮肤病杂志 2020年4期

李安琪孟宪芙刘军连李承新

1解放军总医院第一医学中心皮肤科，北京，100853；2南开大学医学院，天津，300071

斑秃(alopecia areata, AA)是一种临床上常见的慢性炎症性疾病，常表现为局限性的毛发脱失，给患者带来了极大的心理压力。AA的发病机制尚不明确，但目前普遍认为是毛囊免疫赦免被破坏，CD8+NKG2D+T淋巴细胞释放了大量的炎症因子导致毛囊功能受损并提早进入退行期，继而引起脱发[1-4]。AA现有的治疗方法大多疗效不确定，且最常用的糖皮质激素具有使皮肤萎缩、毛细血管扩张和体重增加等的不良反应。富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)是一种将自体血液离心后得到的血小板浓缩物，能促进毛囊干细胞的增殖、分化并改善毛囊周围环境，从而促进毛发生长，具有治疗AA的潜能[5]。本文就PRP的作用机制、制备方法及其治疗AA的临床应用作一综述。

1 PRP的作用机制

PRP中富含高浓度的血小板，其促进细胞增殖、分化及血管增生的作用主要通过血小板被激活后α颗粒的脱颗粒作用。这一过程使许多促进毛发生长的细胞因子释放，主要包括表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)、成纤维生长因子(fibroblast growth factor, FGF)、血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor, PDGF)、转化生长因子(transforming growth factor, TGF)、肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor, HGF)、胰岛素样生长因子(insulin like growth factor, IGF)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等[6]。这些生长因子在细胞迁移、增殖、存活及止血、抗炎、血管生成等方面都起到重要作用。在毛发生长的过程中，EGF通过激活Wnt/β-连环蛋白信号通路促进毛囊外根鞘细胞的增殖，FGF和PDGF通过改善毛乳头细胞功能诱导毛发生长，TGF和IGF促进毛囊干细胞的增殖、分化，VEGF通过促进毛囊周围血管的生成增加毛囊的血供和营养[7]。

Wnt/β-连环蛋白信号通路在诱导毛囊干细胞增殖、分化过程中起着十分关键的作用。当毛乳头细胞中的Wnt通路未被激活时，β-连环蛋白被糖原合成酶激酶-3(glycogen synthase kinase-3, GSK-3)磷酸化并降解[8]。Xiao等[9]证实经PRP处理后的毛乳头细胞中GSK-3的水平降低，从而激活Wnt信号通路，促进毛囊生长发育，且PRP还通过激活丝裂原活化蛋白激酶(Mitogen Activated Protein Kinases, MAPK)和蛋白激酶B (Akt)信号通路促进毛乳头细胞的增殖。其中，MAPK信号通路对调节细胞的有丝分裂和生长有重要作用，而Akt可以减少细胞的凋亡。人毛乳头细胞于PRP培养基中培养后，Akt和MAPK家族中的细胞外信号调节激酶(extracellular signal-regulated kinase, ERK)被激活，Bcl-2蛋白、β-连环蛋白和FGF-7水平升高，这些改变对于延长毛囊生长期及促进毛囊干细胞的增殖、分化至关重要[10]。一些研究已证实，经PRP处理后的头皮毛乳头细胞和毛囊数量增加，作为细胞增殖标记物的Ki-67水平升高，毛囊周围血供更加丰富[11-13]。

PRP除了诱导毛囊干细胞的增殖和分化、调节毛发生长周期和增加毛囊周围血供外，还具有减轻毛囊周围炎症的作用。脂氧素A4(LXA4)与LXA4受体、半胱氨酸LT受体-1或芳烃受体结合后，抑制中性粒细胞趋化和白三烯B4(LTB4)诱导的整联蛋白聚集和中性粒细胞运动，发挥抗炎和促炎消退作用。单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)属于C-C亚族趋化因子，能够趋化单核巨噬细胞活性，诱导多种炎症因子释放，聚集、活化白细胞，从而促进和维持机体的炎症反应。El-Sharkawy等[14]研究表明，与全血和贫血小板血浆(platelet-poor plasma, PPP)相比，PRP中LXA4水平明显升高，且MCP-1明显被抑制，提示PRP可能通过抑制炎性细胞因子和趋化因子的释放减轻毛囊周围的炎症反应，从而促使毛囊功能的恢复。

2 PRP的制备方法

PRP的制备原理是依据血液中各组分的比重不同而进行分层，一般使用二次离心法[15]。首先将采集的自体周围静脉血经过轻离心后分为位于上层呈淡黄色的PPP、位于下层呈深红色的红细胞和上、下层之间呈白色不透明状的PRP，再将离心后得到的PRP收集，通过重离心使其与多余的血浆进一步分离，从而提高血小板的浓度[16]。最后，使用氯化钙、牛凝血酶、胶原蛋白和冻融等方法激活血小板形成血小板凝胶，使血小板经过脱颗粒过程后释放细胞因子，从而发挥生物学作用。

目前认为，PRP的疗效主要取决于血小板的浓度。生理状态下全血中的血小板计数为15～40万/μL，一般来说，当PRP中血小板的浓度为全血的3～5倍时，可以达到毛发再生的最佳效果。然而，由于红细胞中过量的活性氧不利于毛发生长，白细胞加剧毛囊周围的炎症反应从而加剧脱发，因此除了考虑血小板的浓度，PRP中红细胞和白细胞的含量也需严格控制[10]。

在PRP制备过程中，设备型号、离心力、离心的速度和时间、离心轴长度、离心管的材质和规格、采血过程、激活方法等任何一个参数不同，其制备出的PRP中血小板、白细胞、红细胞、生长因子的水平均会存在差异。目前最广泛使用的PRP制备方案由Yin等[17]提出，其方法为以160 g的离心力对全血进行第一次离心，时间为10 min，吸取上清液至交界面下3 mm后将上清液移至另一离心管中，以250 g的离心力进行第二次离心，时间为15 min，随后弃掉约75%的上清液，留取少量的上清液稀释高浓度的血小板，即PRP制备完成。此制备方法能在保持血小板生物活性最大化的同时使血小板浓度最大化，利于组织的修复与再生，故其为较理想的PRP制备方法。

3 PRP治疗AA的临床应用

Trink等[12]首次进行了PRP治疗AA的双盲对照研究，该研究将45例2年以上病程的多灶型AA患者随机分为PRP组、曲安奈德组和安慰剂组，每月仅在半侧头皮注射药物，12个月后PRP组60%的患者达毛发完全再生，而曲安奈德组这一比例仅为26.6%，远低于PRP组。此外，PRP组有色毛发数量更多，头皮中Ki-67水平、头皮瘙痒和烧灼感的改善程度均高于曲安奈德组，而复发率、营养不良性毛发数量低于曲安奈德组。Singh[18]报道20例2年以上病程的AA患者每月接受注射PRP，经过6次治疗后所有患者均有明显的毛发再生，随访1年后仅有1例患者复发。EI Taieb等[19]将90例患者随机分为3组，第1组外用5%米诺地尔每日2次，第2组注射PRP每月1次，第3组为安慰剂组，治疗3个月后PRP组有70%单灶或多灶型AA患者和30%普秃患者出现了显著的毛发再生，与米诺地尔组疗效无明显差异，但PRP组起效更快，皮肤镜下有色毛发数量更多，营养不良性毛发、短毳毛、黄点征的改善更加明显。此外，此研究发现PRP仅对单灶或多灶型AA的疗效较佳，对普秃的疗效有限，而对全秃几乎无效。Albalat等[20]为了比较PRP与糖皮质激素对AA的疗效，将80例患者随机分为曲安奈德组和PRP组，均每2周接受局部注射治疗1次，治疗3～5次后发现PRP组有72.5%的患者达到了70%以上的毛发再生，而曲安奈德组为65%，两组有色毛发数量的增加和营养不良性毛发的减少无统计学差异。经过6个月随访后，PRP组复发率仅为5%，而曲安奈德组复发率高达25%。

尽管目前已有一些研究初步证实了PRP治疗AA的有效性，但Khademi等[21]报道10例3年以上病程的AA患者经单次半侧头皮PRP注射治疗，4个月后8例患者未见毛发再生，2例患者仅有不到10%的毛发出现再生，这提示了单次的PRP注射治疗对AA无明显疗效。

此外，Rinaldi等[22]研制了一种名为“TR-M-PRP plus”的化妆品，其中含有模仿PRP成分的仿生肽，故具有促进毛发生长的作用，并尝试用于治疗AA。Rinaldi等将60例AA患者随机分为TR-M-PRP plus组和安慰剂组，均接受每周2次的外用治疗，3个月后TR-M-PRP plus组SALT(Severity of Alopecia Tool)评分平均提高了57.07%，而安慰剂组仅提高了27.96%。随访1个月后TR-M-PRP plus组毛发生长情况进一步改善，此项研究表明PRP类化妆品或许能替代自体PRP注射治疗AA，且无痛苦、更便捷、安全性更高，但其有效性还需大样本研究进一步证实。

4 不良反应

PRP注射治疗的不良反应发生率较低，主要表现为注射时的不适，如注射部位的轻度疼痛、红斑、烧灼感和水肿等，个别患者还出现头痛、疲倦和过敏性皮炎等不良反应[23，24]。目前尚无并发细菌、病毒、分枝杆菌等相关感染及毛囊炎、脂膜炎的报道。

近期，Owczarczyk-Saczonek等[25]报道了一例有梅尼埃病(Meniere disease)病史的41岁女性患者，在第3次于面部、颈部注射PRP后诱发了血清病，表现为皮疹、乏力和发热等症状，经每日输注60 mg泼尼松后症状缓解。4个月后，该患者梅尼埃病复发，并出现了感音神经性听力损失，经每6日输注500 mg甲泼尼龙后症状才得以缓解，但即使经过积极治疗，该患者仍遗留了严重的右耳听力损伤。PRP诱发血清病的机制可能是血清中存在的自身抗体作为一种抗原物质被PRP再次激活，经过补体活化、嗜碱粒细胞脱颗粒释放组胺、中性粒细胞趋化等一系列炎症反应后诱发血清病，这也提示自身免疫性疾病可能是PRP注射治疗的禁忌症。