新型冠状病毒肺炎疫情下的骨科手术管理策略

叶 禾 张 智

四川省遂宁市中心医院骨科，四川遂宁 629000

2019年12月以来，湖北省武汉市发现了大量由新型冠状病毒感染引起的新冠肺炎患者，该病为急性呼吸道传染病，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。3月11日，世界卫生组织评估认为此次疫情已具有大流行特征，并强调将本次疫情称为大流行[2]。该种病毒将长期存留于人类，一线医务人员在临床，不可避免地接触到新型冠状病毒感染患者，因此加大对医务人员的防护尤为重要。包括外科医师、麻醉医师、护士及后勤人员组成的外科体系在日常工作中，每个环节均有可能接触带有新冠病毒的唾液飞沫、血液、分泌物等，极有可能造成自身感染并可能进一步形成聚集性感染，严重影响医院正常工作秩序及稳定。做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控措施下的骨科手术管理有重要的临床意义。

1 新型冠状病毒肺炎简介

1.1 新型冠状病毒的病原学特点

新型冠状病毒是一种包膜病毒，具有单股正链RNA 基因组（26～32 kb），属于β 属的冠状病毒，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60～140 nm，其基因特征与严重急性呼吸综合征相关的冠状病毒（SARSr-CoV）和中东呼吸综合征相关的冠状病毒（MERSr-CoV）有明显区别[3]。该病毒常温下可存活20～24 h；但在室温粪尿中病毒可存活1～2 d。该病毒对紫外线和热敏感，56℃仅能存活30 min，乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

1.2 新型冠状病毒肺炎的流行病学特点

1.2.1 传染源 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染患者；无症状感染者也可能成为传染源[3]。

1.2.2 传播途径 经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径；在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。

1.2.3 易感人群 人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童也有散在发病。

1.3 新型冠状病毒肺炎的临床表现与治疗

患者新型冠状病毒感染后潜伏期为3～7 d，一般不超过14 d，临床表现包括干咳、发烧、呼吸困难、肌痛、乏力等，与SARSr-CoV 和MERSr-CoV感染的症状相似。重型病例呼吸困难多出现在1 周后，严重者快速进展成急性呼吸窘迫综合征、难以纠正代谢性酸中毒、脓毒症休克和出凝血功能障碍。感染症状轻者以休息、抗病毒、抗感染治疗为主，危重型病例应尽早高级生命支持治疗。

2 骨科患者的手术原则

普通患者需排除疫区旅行史或居住史，与确诊或疑似新型冠状病毒肺炎患者或无症状感染者密切接触史等流行病学史；全面了解临床表现，完善血常规、胸部CT 和核酸检测。有手术指征的急诊、多发伤患者，如开放性损伤、严重骨与软组织损伤，不稳定骨盆骨折伴失血性休克，伴有脊髓神经损伤脊柱骨折，骨筋膜间隔综合征、挤压综合征等张力性损伤[4]；有手术指征骨折患者，保守治疗存在较大畸形、功能障碍的风险，可予以手术治疗；骨肿瘤患者对不同肿瘤类型不同分期需多学科协作共同制定治疗方案，商讨在疫情期手术治疗的必要性；有手术指征骨关节感染患者，讨论在疫情期手术治疗的必要性；有手术指征的退行性疾病患者继续保守治疗，待疫情稳定后再行手术治疗；暂停所有矫形手术。

密切接触者有手术指征的急诊、多发伤患者，按新冠肺炎患者围术期管理措施予以手术治疗；否则按《新型冠状病毒肺炎防控方案（试行第7版）》[3]实施隔离医学观察并予以相应保守治疗，解除隔离后按普通患者处理，若隔离期发病则按新冠肺炎患者处理。

确诊或疑似新冠肺炎患者或无症状感染者手术原则仅接受有手术指征的急诊、多发伤患者。其余类型骨科疾病患者待达到解除隔离标准并继续14 d 健康监测，可按普通患者手术治疗。

及时有效识别以上不同患者，对做出针对性方案尤为重要，重在发现符合定义的密切接触者、疑似病例及无症状感染者，避免病毒在医务人员间和患者间传播。全员培训新冠毒感染的防控知识、方法与技能，并熟练掌握，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗、早控制[5]。

3 病房的设置与防控措施

设置隔离病室，用于隔离与救治围术期疑似或确诊患者、无症状感染者，建筑布局和工作流程符合《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第1版）》[6]及《医院隔离技术规范》[7]有关要求，备有充足应对新冠病毒的消毒和防护用品。

病区（房）内发现疑似或无症状感染者，启动相关应急预案和工作流程，按规范要求实施及时有效隔离，必要时与多学科联合救治并及时转诊。

疑似或确诊患者、无症状感染者宜专人诊疗与护理，医护备有通讯设备，所需药品、医用耗材由隔离室外医护人员配送。限制无关医务人员的出入，原则上不探视，若为必须探视的特殊情况如患者病危等，探视者严格按照规范做好个人防护。有条件可以安置在负压病房[8]。疑似患者应当和其他患者分开安置，进行单间隔离，确诊后患者可以同室安置。

4 病区医护人员的防护

科室应合理排班，医护人员每日监测体温并记录。严格遵守各自岗位的防护要求进行必要的防护措施，除了在基础上严格落实标准预防，还要强化经过接触传播、飞沫传播和空气传播的感染防控，详见《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第1版）》[6]。

注意为确诊或疑似患者、无症状感染者实施气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏、手动通气和支气管镜检查[9]可能产生气溶胶的操作时的防护措施。

出入隔离病房时应当严格执行《医院隔离技术规范》《医务人员穿脱防护用品的流程》[10]，规范患者接触物品和医疗用品及废物处置的管理。配备熟练感染防控技术人员督导医务人员手卫生及防护用品穿脱，防止医务人员感染和传播。

5 患者的术前准备与评估

疑似或确诊患者、无症状感染者必要的术前检查，各项术前检查时应向检查室预约，对不同类型患者分批次检查。术前检查时配置专人陪同患者检查，按设计路线提前疏通转运通道，减少无关人员暴露。针对未插管或已拔管患者，建议佩带医用防护口罩。针对疑似或确诊患者、无症状感染者骨科疾病及肺部情况，手术医师、麻醉医师、手术配合护理人员根据症状体征、实验室及影像学检查资料合理评估，选择合适的手术方式和麻醉方式，并向患者及家属交代可能存在风险；普通患者在疫情期有院内感染冠状病毒的风险。疑似或确诊患者、无症状感染者手术通知发出后，向医院院感部门汇报并逐级上报。

6 手术室的准备与要求

疑似或确诊患者、无症状感染者的手术在独立的负压手术间进行，层流工程技术人员定期检查，必要时更换负压手术间高效过滤器；在没有负压手术间情况下，建议关闭正压或空调，或选择独立净化机组手术室；术前将麻醉、手术药品及器械准备齐全，防护穿戴设备和消毒设施备用，移出手术间内与本手术无关物品；计划并精简参与手术人数，手术人员进入手术间后不得随意出入，所有外勤供应由手术室外的护士负责；选择一次性医疗耗材、检查器械，术中使用的电刀、超声刀、双极电凝等设备尽可能调至最低有效功率；备有2套负压吸引装置，1台置于患者头面部减少患者呼吸道分泌物在空气的扩散，1台用于术中吸引气液体；在手术室外悬挂醒目的“新冠”标识。

7 患者的手术转运

疑似或确诊患者、无症状感染者实施隔离性转运[11]，由经过防护培训医护人员转运患者，准备抢救用品转运途中备用。患者佩带医用防护口罩，按设计的路线转运并使用专用电梯，避免途中停留，禁止除转运人员外其他人员同行。患者麻醉前和术前准备工作在负压手术间完成。转运轮椅、移动床等设备特殊标记待消毒。

8 骨科手术中的感染防控措施

此次预案针对疑似或确诊患者、无症状感染者。

参加手术骨科医师、麻醉医师及护理人员按三级防护[12]要求穿戴，上台的人员在洗手服外穿一次性防护服、一次性手术衣、防护拖鞋及鞋套，佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏，至少戴双层手套。穿戴顺序详见《医务人员穿脱防护用品的流程》，但手术涉及无菌原则，在穿着防护衣时外科洗手操作规范应由医院感染部门同外科医师共同制定。

手术医师及时吸引设备产生的烟雾，避免气溶胶伤害；避免职业暴露；在使用刨刀、磨钻和骨刀引起血液、体液、骨屑飞溅时，提前提醒周围人员注意，并使用一次性防水材料遮挡。

麻醉医师使用可视喉镜并带有一次性喉镜片，显示器及镜柄用保护套保护。在麻醉诱导预充氧阶段，面罩通气前患者口鼻建议使用两块湿纱布盖住。肌松药一次性用足量，以免患者插管时出现呛咳。人工鼻在术中推荐使用，可有效地预防麻醉机免受细菌和病毒的污染，注意每3～4 h 应进行更换。

9 骨科手术后的感染防控措施

普通患者术后由于手术创伤及麻醉的影响机体免疫力降低，防护措施不能放松，限制病房人员流动，每日监测患者生命体征变化，常复查实验室指标。关于疑似或确诊患者、无症状感染者则实施以下措施。

术后返回带有监护设备原隔离病房或负压隔离监护室，积极镇痛、抗感染、补液等治疗，多学科联合治疗患者新冠状病毒感染情况。术后将标本袋双层密封，密闭在转运箱内转运。巡回护士将“新冠”警示标识标记在《手术标本信息登记本》、标本袋及转运箱外，标本交由手术缓冲后室穿戴医用防护服送检人员送检。

注意手术后相关物品的处理，包括医疗废物、锐器盒、医务人员防护用品、手术及麻醉设备、手术间、地面、器械台、操作台、转运床或轮椅等，内部与表面的相关处理和消毒规范见《新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议》[13]。

参与的医务人员如采取恰当防护级别且医疗中无暴露，原则上不需要医学观察[14]。否则需进行“医学隔离”2 周[15]，注意症状和生命体征变化，每日上报。

10 小结

在新冠病毒感染的肺炎疫情肆虐下，整个医疗系统各科室都积极应对抗击疫情，骨科在防护医护人员及非感染患者基础上，减少日常手术量，但在疫情期难免会应对迫切要手术治疗的疑似或确诊患者、无症状感染者和普通患者，医护人员做好手术患者术前所需各项充足准备，做好术中及术后的防护和处理尤为重要。本文结合国家卫健委出台的关于新冠病毒肺炎防控诊治指南规范，介绍疫情期间骨科手术管理策略以供参考，希望早日打赢这场没有硝烟的战争。