反复口服复方甘草片成瘾1 例

张薇，张占义

（北京昌平华佑医院，北京 102200）

1 病例摘要

患者男性，31 岁，已婚，汉族，公司职员。因“反复口服复方甘草片1 年余”于2019 年8 月15 日入院。患者自述于2018 年5 月因支气管炎自行服用复方甘草片治疗，开始口服一次5 片，一天3 次，自行服用1 个月后，患者发现停服甘草片即出现头疼、出汗、流泪流涕、关节疼痛、入睡困难，再次服用后上述症状缓解。此后服用剂量逐渐增加，最大剂量每日800 片，患者发现甘草片成瘾后，遂自行开始停止使用，但每次停药到第3 天即出现关节疼痛、心烦不安、多汗等戒断反应。为求戒断患者决定自行逐渐减药，现每天服用甘草片400 片，一次性服用；入院前1 天，患者一次性服用甘草片400 片。自使用“甘草片”以来，患者饮食差，夜眠不规律，大便干结，个人生活变得马虎随便，爱好丧失，无法正常工作，患者入院时有明显阿片类戒断症状。既往否认肝炎、结核、艾滋病等传染病史，血压升高 1 年，最高血压160/110 mmHg 未规律服用药物、患者因多饮多尿多食体重减轻于2019 年1 月6 日在北京航空总医院就诊，查空腹血糖17.72 mmol/L，该院诊断为2 型糖尿病，口服降糖药物治疗。吸烟10 年，每日1 包 （20 支/包）。偶尔饮少量酒。病前性格：外向，待人热情、好交际，朋友多。入院时体格检查、神经系统检查无异常。精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，检查合作，饮食差、夜眠不规律，未引出幻觉妄想等精神病性症状。承认对甘草片存在心理渴求，停用后出现头疼、出汗、流涕、腿疼、入睡困难，再次服用后上述表现缓解，注意力欠集中，自觉记忆力减退，粗测智能未见异常，自知力完整，存在有强烈戒断愿望，院外整日以服用甘草片为中心，生活懒散，兴趣明显减少，无法正常工作。入院心理测评：焦虑自评（SAS）为中度焦虑症状；抑郁自评（SDS）为轻度抑郁症状；自杀意念自评为自杀意念较低；药物成瘾者生命质量测定为生命质量较差；躯体功能评分为躯体功能异常；心理功能评定为心理功能一般；戒断症状评定为明显戒断症状；社会功能评估为社会功能一般。入院辅助检查：尿吗啡：阳性 空腹血糖：6.99 mmol/L，血钾2.78 mmol/L，血磷 0.88 mmol/L；血常规正常、肝功能、血脂均正常。入院诊断：1.阿片类物质依赖综合征 2.高血压病 3. 2 型糖尿病。入院后给予丁丙诺啡舌下含片控制戒断反应，初始剂量为丁丙诺菲含片3 mg/d，采用只减不加，平稳过度个性化替代递减治疗方案。减量停药时间共 13 天，按照每2～3 天减少0.5～1.0 mg 速度逐渐递减直至停药。入院第13 天停用丁丙诺啡含片，苯二氮类药物辅助夜间睡眠。入院第14～16 天纳洛酮催瘾治疗3 天，纳洛酮用量分别为0.4 mg、0.8 mg、 2 mg。催瘾期间患者出现心烦、出汗、腿疼等症状，用盐酸洛非西定缓解。入院第17 天：开始用纳曲酮口服治疗，逐渐加量（10 mg/d、12.5 mg/d、25 mg/d、 50 mg/d）为50 mg/d 维持治疗，在此期间患者偶尔出现出汗、心慌、乏力等症状，间断服用盐酸洛非西定缓解症状，患者觅药行为较前明显减轻。同时给予草酸艾斯西酞普兰片（20 mg/d）及丁螺环酮（15 mg/d）控制焦虑抑郁情绪，氯化钾缓释片口服及氯化钾注射液输液补钾治疗。苯磺酸氨氯地平片5 mg 和缬沙坦 80 mg 服药控制血压。二甲双胍控制血糖。出院前患者未见明显觅药行为，无戒断症状出现，睡眠有所缓解。住院30 天，临床痊愈出院。院后回访，患者完全戒断，身体恢复正常，已经返回原单位上班。

2 讨论

2.1 复方甘草片长期滥用会导致成瘾

复方甘草片是复方制剂，其组成成分为每片含由甘草浸膏粉（中粉）112.5 mg、阿片粉4 mg、苯甲酸钠 2 mg、樟脑2 mg。每片含有阿片粉4 mg，阿片粉属于麻醉药品，长期服用可导致成瘾。

尽管复方甘草片含有小剂量阿片粉，成瘾性小，但是鲜有成瘾相关的文献报道。

余明报道，一例老年男性患者因慢性支气管炎服用复方甘草片4 片，一日3 次，连服3 个月后，出现精神萎靡、浑身不适、流泪流涕、哈欠、剧烈咳嗽等。如不及时服用复方甘草片，出现痛苦，甚至绝望感等成瘾症状，再次服用甘草片后，上述症状5～10 分钟完全 消失[1]。

薛瑞君报道，一例老年女性因反复咳嗽口服复方甘草片3 片，一日3 次。连续服用半月后如不及时再次服用即出现全身乏力、咳嗽加剧、焦虑、烦躁、关节疼痛、流泪流涕等不适感，再次服用甘草片后上述症状缓解，说明患者系服甘草片成瘾[2]。

朱凤鸽等报道，一例老年男性患有慢性支气管炎，反复咳嗽多年，口服复方甘草片4 片，一日3 次。不间断服用半月后，若不及时服本药就会出现全身乏力、剧烈咳嗽、流泪流涎、烦躁焦虑等戒断症状，说明复方甘草片成瘾，若及时服用本药物，上述症状约10 分钟 消失[3]。

研究表明，吗啡等阿片物质成瘾机制，主要是μ受体激活；而阿片粉作为阿片类物质之一，同样具有μ 受体部分激动作用，所以成瘾小不等于没有成瘾性。

本例患者因支气管炎自行服用复方甘草片治疗，开始口服一次5 片，一天3 次，自行服用1 个月后出现成瘾症状。

2.2 长期或大剂量使用甘草片易导致低钾血症

甘草片的主要成分是甘草甜素（甘草酸）、甘草次酸和黄酮类化合物，大剂量或长期的使用可引起假性醛固酮增多症[4]。首先甘草酸制剂能引起假性醛固酮增多症，从而影响水盐代谢。其次由于甘草甜素和甘草次酸的化学结构与皮质激素相似，同时可与盐皮质激素受体结合，直接发挥其盐皮质激素样活性[5]。糖尿病引起低钾血症机制为高血糖的渗透性利尿作用促使体内20%的钾从肾脏丢失，血容量增加导致血液稀释，血钾降低；胰岛素抵抗导致促肾上腺皮质激素代偿性分泌增加，刺激肾上腺皮质激素的超量释放，使血钾 降低[6]。

国内外文献罕有报道复方甘草片长期口服可引起低钾血症。王敬衔、郑寿焕报道2 例长期服用复方甘草片3 年，同时1 例并发糖尿病的患者出现严重低钾血症，停用甘草片补钾治疗后好转[7]。李红霞报道1 例老年慢性支气管炎男性患者，长期服用甘草片出现血钾为 1.89 mmol/L，停用甘草片，补钾治疗3 天后血钾恢复正常[8]。

本例患者服用复方甘草片1 年余，有2 型糖尿病，血糖控制不理想。院外也多次出现双下肢无力，化验血钾降低，补钾治疗后能缓解，此次入院治疗化验血钾为2.78 mmol/L，停用复方甘草片，降血糖，补钾治疗后血钾恢复正常。此患者血钾降低是长期大量服用甘草片和糖尿病的共同作用。

2.3 使用丁丙诺啡含片替代递减治疗复方甘草片成瘾

丁丙诺啡是阿片μ 受体的部分激动剂，非肠道和舌下给药有效，常用的是舌下含片。此药用于阿片类物质戒断状态时具有以下特点：①可理想控制戒断症状，作用具“顶限效应”，用药比较安全；②有效控制戒断症状剂量达到时，作用时间可达24 小时以上；③递减停药过程中戒断症状较轻，停药容易[9]。本例患者使用丁丙诺啡含片的剂量较小，首日使用量仅为3 mg 即达到完全控制戒断症状的目的，病情稳定控制后即进入减量期，减量速度比较缓慢，而且在住院 13 天后停用丁丙诺啡，接着进行纳洛酮催瘾3 天后纳曲酮口服并逐渐加量（10 mg/d、12.5 mg/d、25 mg/d、 50 mg/d）到50 mg/d 维持治疗。30 天时好转出院，出院回访能坚持操守，正常工作。

3 建议

复方甘草片由甘草浸膏粉、阿片粉等组成，每片含阿片粉4 mg。阿片粉属于麻醉药品，长期服用易成瘾。本文患者，因口服复方甘草片时间较长而成瘾并且出现低钾血症。复方甘草片说明书上未明确提及其依赖性和引起低钾血症，国内外文献中罕有其成瘾性报道及低钾血症的报道，但是临床上长时间或者大剂量使用确实出现成瘾现象和低钾血症，所以要避免此类药物长时间或者大剂量使用。该患者使用此类药物从药店中买到，因此要加强此类药物处方、医嘱的审核和监测，加强对患者和亲属的用药教育，防止医源性成瘾。建议临床医师处方用量以常用量不超过3 天，连续用药时间不超过7 天为宜，或及时换用其他祛痰镇咳药品代替 本品。