游戏障碍的研究现状与展望

刘铁桥，赵敏，郝伟*

（1.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所，长沙 410011； 2.上海市精神卫生中心，上海 200030）

1 DSM-5 及ICD-11 关于游戏障碍的诊断标准

IA 泛指有问题地使用包括电脑、智能手机、游戏等网络设备。近20 年来，虽然对IA 的定义、诊断和评估争议不断，但该术语在国际出版物中的使用频率最高。由于IA 这一宽泛的定义没有区分有问题的活动与活动发生的媒介，也没有针对特定的问题行为，导致不同的研究结果之间缺乏可比性[1]。

2013 年《精神疾病诊断和统计手册》第5 版（DSM-5）将“网络游戏障碍”（internet gaming disorder, IGD）列为需要进一步研究的临床现象[2]，2019 世界卫生组织将游戏障碍（gaming disorder, GD）视为精神疾病[3]。2 个新标准的推出，为该领域的研究奠定了基本方向[4]。

DSM-5 建议[2]IGD 的临床诊断包括以持续和反复使用游戏为特征的行为模式，在12 个月内导致明显的损害或痛苦，需符合9 条诊断标准中的5 条及5 条以上。9 条诊断标准包括：①专注于游戏；②不能游戏时出现戒断症状；③耐受，导致需要花费更多的时间游戏； ④尝试控制玩游戏但失败；⑤因为游戏（除游戏外）对以往的爱好和娱乐失去兴趣；⑥尽管知道出现了社会心理问题，仍继续过度游戏；⑦在游戏程度、时间等问题上欺骗家属或他人；⑧通过玩游戏来逃避或减轻负面情绪；⑨因为玩游戏危及或失去重要的人际关系、工作、教育或职业机会。在更严重时，游戏行为会倾向于取代正常或预期的社交、工作或教育、人际关系和家庭活动，可能导致学业失败、失业或婚姻失败。DSM-5 也指出，标准具有共识意义，但不一定能反映IGD 是一种独特的精神障碍，也不一定是最佳的，需要进一步研究[5]。

ICD-11[3]将GD 定义为一种有问题的游戏行为模式，其诊断特征包括：①对游戏行为的控制受损；②游戏优先于其他兴趣和日常活动；③尽管发生负面后果，玩游戏的活动仍在继续或升级。尽管GD 是涉及在线或离线的复发性游戏行为，但其临床症状必须在12 个月的时间内进行评估，并且其严重程度要足以影响包括个人、家庭、社会、教育、职业和其他领域。GD 的鉴别诊断需排除危险性游戏、Ⅰ和Ⅱ型双相障碍。

2 对2 个新标准的研究评价

对DSM-5 的IGD 标准的研究发现，9 条标准中的大多数条目对正常与异常游戏行为有足够的区分度，至少需符合5 个条目的划分阈值具有最大的敏感性和特异性[5-7]；各诊断条目在性别和不同的国家具有相同的适用性[8]和时间稳定性[7]。可能存在的问题有：①IGD标准假定各诊断条目具有同等效力，但有研究发现，各条目的诊断效力并不相同[9]。“欺骗”和“逃避”条目的敏感性和特异性差，如果以符合5 条标准作为划界值，有可能出现假阳性[6-7]。②“戒断”和“耐受”标准支持的证据不足，“逃避”和“专注”在普通游戏者中常见。③功能损害和痛苦要求具有临床意义，但临床操作性差，且功能损害与玩游戏之间的因果关系不明，有可能导致诊断扩大化[6，8，10]。④研究的对比评估工具不太标准，如自评问卷可能会限制对功能损害的定义，夸大严重程度；对样本群体（尤其是临床样本和跨文化群体）的测试面覆盖不足[5-6]。

已有几项关于IGD（DSM-5）和GD（ICD-10）诊断标准的比较，结果显示，符合IGD 标准者只有63.8%符合GD 标准[6]，符合GD 者较符合IGD 者在症状表现和功能损害程度方面更重[6]。同一调查群体中，2 种诊断框架的心理学测试相当一致，但符合IGD（5.74%）和GD（3.28%）标准的患病率不同[4]。这些初步结果提示，在诊断游戏障碍方面，ICD 标准似乎较DSM 标准更严格。这也提示需要进一步研究来达成国际化共识，提高国际研究之间的可比性。

3 其他有关游戏障碍研究的一些发现

3.1 流行病学

1.患病率 DSM-5 发布前，由于评估方法及调查人群的不同，患病率估计差异很大（0.2%～46%）[8]。King 等（2019）对样本量3 000 以上（排除方便样本及混杂其他在线活动）的调查发现，游戏障碍的患病率为0.3%～4.9%[5]。龙江等（2018）[11]对国内2018 年1 月前的36 项有代表性的调查研究的分析发现，问题性在线游戏障碍的患病率为3.5%～17%。2015 年后，一些国家使用DSM-5IGD 诊断标准进行有代表性的调查，估计IGD 的患病率为0.5%～6%[6，12]。目前尚无使用ICD-11GD 标准的代表性流行病学调查研究，也没有关于游戏障碍时间稳定性的代表性研究[12]。

2.性别 男性比女性的患病率高[8]，至少为2 ∶1[13]。还有研究认为女性不太可能出现问题性游戏障碍[7]。

3.年龄 年龄与游戏障碍呈倒U 形关系，发生风险在青春期达高峰，在近30 岁时降低[5，13]。这最可能与个体前额叶尚处于发育中、社会归属感、身份认同、挑战权威、应激、责任感、独立性及同伴影响等因素 有关。

4.种族 一些研究发现东南亚国家较西方国家严 重[5，11]。

5.病程 相关研究不多。早期的几项有关游戏障碍者的随访研究发现[12]，随访2 年约1%（Scharkow 等，2014）、7%（Gentile 等，2014）维持诊断稳定，随访1 年约58.7%（Wartberg L 等，2018）维持诊断稳定。结果的不同除与诊断评估工具、观察对象及观察时间的不同有关外，也可能是游戏障碍确实是一种短暂性的过程，作为青少年文化的一部分可以成熟退出[7]。

3.2 游戏障碍发生与发展的影响因素

1.易患因素 指决定个体核心特征且随时间推移而相对稳定的因素。

（1）生物学因素：遗传因素和其他决定人类行为的生物学因素属于早期易患因素，如个体发育和早期经历及其产生的生物学后果。早年不良经历会使个体将来出现应激反应、精神障碍及成瘾行为的风险增加。约48%的游戏障碍特征可归因于遗传因素[14]，但相关的遗传学研究很少[5]。

神经生物学研究：对游戏障碍脑功能神经激活研究的荟萃分析发现[15-16]：①双侧扣带皮质、尾状核及后额下回过度激活（主要与犒赏、抑制控制和认知有关）；②前额下回激活不足（与动机、风险决策及情绪调节有关），后岛叶、躯体运动和感觉皮质激活不足（与犒赏有关）。进一步分析发现，使用不同的线索范式，与正常对照者相比，IGD患者在某些脑区的激活程度不同[17]：在线索反应范式中，表现为双侧楔前叶和双侧扣带区激活过度，岛叶激活不足，纹状体激活无差异；在执行控制任务范式中，表现为右颞上回、双侧楔前叶、双侧扣带回和脑岛激活过度，而左侧额下回激活不足；在危险决策范式任务中，表现为左侧纹状体、右额下回及脑岛激活过度，而左额上回、左额下回和右中央前回激活不足。结构脑影像显示，前扣带回、眶额叶皮质、背外侧前额叶皮质和前运动皮质灰质体积减少[15-16]。IGD 患者的多巴胺释放程度与药物依赖者类似，且多巴胺转运体和多巴胺D2受体占有率较低，提示有多巴胺奖励机制的敏感性不足[16]。最新研究发现，楔前叶就像一个整合皮质下渴求与执行控制之间的矛盾信息的平台，对游戏障碍的发生起调节作用[17]。前额叶与豆状核的神经连接受损是游戏渴求难以控制的神经生物学机制，前扣带皮质（ACC）和豆状核神经连接减少可能是IGD 的一个生物学标志[18]。

上述资料提示，游戏障碍的神经生物学相关性可能表现在线索反应/渴求与前额叶执行功能减退之间适应不良的相互作用上（与物质依赖类似）。边缘叶和前额叶脑区的相互作用体现在线索反应/渴求行为增强而执行和抑制控制减弱，从而导致过度使用游戏。目前的资料支持犒赏环路和执行控制环路在IGD 中起关键作 用[13，18，20]，将IGD 归类为行为成瘾更合适。

（2）精神病理：横断面研究显示，游戏障碍与情感障碍、焦虑障碍、冲动及注意缺陷多动障碍（ADHD）的共病率高[5，12-16，21]。此外，物质使用障碍[14，21]、行为障碍及孤独谱系障碍也高于对照组[12-13，21]。纵向研究显示，游戏障碍者在社会冲突和问题、冲动、社交能力和ADHD 方面较非游戏障碍者严重[5，7，14]；随着时间推移，社交能力降低[11]，更容易出现注意、抑郁和焦虑，而注意和社交不良是预测青少年游戏障碍加重的因素[5，13]。游戏障碍可引起睡眠不足、工作表现不佳及运动减少等后果，且随着病程延长而加重[15]。

（3）人格特征：游戏障碍者最一致的发现包括高冲动、低自尊、低责任心、高害羞、高神经质、高拖延倾向和低自我定向[5，13-14，21]。此外，不随和、过分内敛、孤独感和自恋等特征也有报道[5，12-13]。冲动是物质滥用、赌博和游戏障碍的共同特征，对行为模式的发生与维持起重要作用[5，21]。

（4）社会认知：个体对他人和社会的认知态度可能影响游戏障碍的发生与发展。研究发现，孤独感、社会支持不良、社会应激、社会竞争力差等与游戏障碍的发生有关[14，21]。

（5）游戏动机：心理动机是游戏者兴趣和需求的可靠指标[16，22]。在线游戏行为包括7 个主要动机，即社交（认识人、与他人一起游戏的经历）、逃避（逃避现实困难和负面情绪）、竞争（击败对手获得成就感）、应对（应对痛苦和提高情绪）、技能发展（提高协调、专注或其他能力）、幻想（在幻想世界中尝试新的身份或尝试在现实生活中无法完成的愿望），而娱乐动机则是通过游戏来放松[4]。大量研究发现[22]，游戏动机在精神病理症状和游戏障碍之间起重要中介作用，某些游戏动机如娱乐和技能发展可能起保护作用，逃避动机是游戏障碍的最强的预测因素，但积极与消极的逃避对个体的后果不同。

2.游戏类型 游戏障碍的发生、症状及负面后果与游戏类型有关，不同类型游戏的特征会吸引不同的游戏者[5，13]。总体上，复杂、无止境、社交驱动的游戏类型更易于出现游戏障碍；有感觉寻求、自尊和冲动特质者更喜欢包含有快节奏、短回合、强调个人努力、高风险即时回报要素的游戏，如射击类游戏[14]。但个体易患性与游戏偏好之间的机制尚不清楚。

3.其他社会环境因素 包括同辈影响、游戏可及性、单亲家庭、没有很好地融入学校[5，13]、高水平社会问题等[21]。

总之，易患因素可能代表一般的危险因素，个体的游戏动机及某些特征会影响对游戏类型的选择。冲动、冒险、精神病理症状及游戏动机是导致游戏障碍的最主要的危险因素[14]。进一步的纵向研究有利于澄清它们之间的关系。

3.3 IGD 发生与发展的理论模型

Brand 等（2016）[7]提出个体-情感-认知-执行（interaction of person-affect-cognition-execution, I-PACE）相互作用的网路使用障碍的组合过程模型，用于对网络游戏（赌博、色情、购物、通讯）障碍发生和维持过程的理解。I-PACE 认为，网络使用障碍是易患因素（神经生物学、心理特征等）、调节因素（应对方式、对网络的认知偏差等）及中介因素（情境触发的认知情感反应、执行功能降低等）之间相互作用的结果。应对方式和对网络的认知偏差作为调节和中介因素可以影响易患因素与网络使用障碍之间的关系，而情境刺激下的情感和认知反应（如线索反应/渴求、注意偏差）作为中介因素通过降低抑制控制和执行功能，也促进作出互联网使用的决定。而条件化过程（conditioning processes）可以强化成瘾过程中的这些关系。该模型对将来的研究有重要的指导意义。

3.4 治疗

对2007—2016 年间的30 项治疗研究（9 项是DSM-5颁布后，3 项涉及药物治疗）[1]分析后发现，大多数研究使用认知行为治疗（CBT）且认为疗效总体优于药物。安非他酮（150～300 mg/d）的疗效由于安慰剂。托莫西汀和哌甲酯对共病ADHD 症状的青少年游戏障碍者未显示出特别效果[5]。

但这些研究对CBT 的描述不够清晰具体，有关CBT 的最佳治疗次数、短期和长期疗效、个体和小组方式之间的差异等问题尚未明了[1，5]。安非他酮可能有效，但至今没有重复的双盲对照研究。此外，由于治疗和随访时间不够，缺乏匹配的对照条件，未排除共病，对受试者的招募日期、特征和治疗效应值的信息不足，疗效的评估标准不一致等原因，目前很难就心理和药物治疗对游戏障碍的有效性作出一致性结论[1，5]。

4 问题与展望

总体上，已有的研究大致存在以下问题。①样本的代表性：大多为青少年和男性人群，临床样本的研究很少；方便取样，在线招募者更可能存在调节困难而夸大临床问题[7，22]；来自游戏论坛者多为高投入的游戏者，难以代表多数游戏人群[8]；样本脱落、游戏类型也会影响结果等[7，22]。②测量方法：诊断评估工具的不同 以及自我报告的回忆偏差和社会期许会影响研究结 果[1，4-5，21，23]。③横断面研究无法推定因果关系[7，22]。④治疗研究存在对使用的治疗技术缺乏清晰的操作性描述，在样本选择、匹配条件、观察时间、疗效评估等方面存在不足。下一步应在克服上述不足的前提下，通过国际社会的努力来促进对该领域的深入研究，尤其要关注以下问题：

1.测量工具的开发和验证 任何评估工具在被认可之前，都需要在跨文化的临床样本中获得有效性和可靠性的确证，如能测量客观指标，包括自主神经反应、电生理等就会更好[2，7，14]。

2.进一步验证DSM-5 及ICD-11 关于游戏障碍的诊断标准 前已述及，IGD 标准存在条目敏感性不同、与玩游戏的因果关系不明以及严重程度难以操作等缺点。进一步的研究需要考虑：①建议给各个诊断条目设定阈值[6，22]，在不同的代表性人群中使用国际认可的对比工具和纵向评估的方法来进一步验证2 个标准的效度（即区分正常与异常游戏者的能力）和效用（即将患者归类为游戏障碍者的含义，如需要临床干预）[7，24]，评估是否有更好的替代条目。②优先对游戏障碍的戒断症状、耐受性及有临床意义的痛苦和功能损害进行定性和定量研究。这是最具争议的问题，且研究明显不多[25]。DSM-5 对游戏戒断症状的界定只涉及情感症状。因此，游戏障碍者有哪些戒断症状及戒断症状的轨迹如何尚需研究。同样，游戏障碍的耐受性是不是只体现在玩游戏的时间增加，要不要考虑与游戏相关的特定目标（如满足逃避的动机或实现某种补偿）和主要刺激因素（salient stimuli）与渴求、戒断和耐受的关系。诊断标准要求不受控制的游戏特征有明显临床意义的痛苦和功能损害，因此痛苦和功能损害可能是区分正常与异常游戏特征的关键[8]，然而并没有评估痛苦和功能损害的明确标准。③由于网络赌博、色情、购物等其他形式客观存在，建议ICD-11 使用网络使用障碍（internet-use disorders, IUD）作为总体概念（假定不同类型的障碍者有共同特征）来取代游戏障碍（GD），然后根据患者的首选类型（游戏、赌博、色情、社交、购物、混合等）来进行亚型规定[6]。由于游戏者是对游戏的内容成瘾，区分不同亚型对发病机制及预防治疗均有重要意义。在受控的环境中，如“强制戒断训练营”中有利于促成上述研究。

3.确定不同类型的游戏障碍者的神经生物学异常 通过各种功能影像学技术、纵向研究设计来确定不同类型的游戏障碍者有没有独特的神经生物学异常；有没有能预示发展为游戏障碍者或提示游戏障碍者预后良好的神经生物学标志；比较不同类型的游戏障碍者在有或没有线索刺激时与决策、执行功能和抑制控制相关脑区的动态变化以及与其他影响因素之间的关系。不同类型的网络使用障碍者（如赌博、游戏、色情）尽管有共性，但应该存在差异。如果研究证实存在大量重叠，可以考虑使用相同的诊断标准，否则要考虑不同亚型的存在[14]。

4.了解游戏者与不同游戏类型之间的交互作用 进一步研究不同个体的素质变量、认知和情感变量与不同游戏类型之间的相互作用（而不是单纯研究变量本身）。这些变量可能预先存在，也可能在游戏过程中产生，如线索反应/渴求、对游戏的注意偏差、执行功能障碍、反应/抑制障碍及负面情绪等。通过研究有可能回答以下问题：为什么只有少数人会发展成游戏障碍？为什么不同的游戏者会有游戏类型的偏爱？这些变量是如何动态影响游戏行为的？游戏的哪些特征更容易导致游戏障碍？职业玩家、共病孤独谱系障碍等特殊人群有何特点？由于游戏动机在游戏障碍的病因学、临床过程及治疗方面均有重要意义，评估游戏动机应作为研究的常规指标[4]。了解这些。对理解游戏障碍的发病机制及制订正确的干预方式均很重要[14]。

5.开发有效的防治措施 游戏者从偶尔使用、规律使用到问题性使用应该是一个连续谱，正常与异常的游戏行为很难有绝对界线。由于青少年是游戏问题的高危人群，从预防的角度，让家属、老师知晓游戏障碍的识别、监控并提供简短的干预，可能会收效最大。因此，开发简单实用的游戏障碍筛查工具，对筛查阳性者提供短程的心理干预或进一步的治疗建议对减少游戏障碍的发生应该有重要作用。因此，有必要进行此方面的研究。对已发展为游戏障碍者的治疗研究应注意：

（1）尽可能使用国际公认的诊断评估工具，确保治疗准确执行，确保合适的研究对象和观察时间（至少3～6 个月）。

（2）各种心理治疗试验应有操作手册，对治疗技术的性质、结构、实施步骤及疗效评估有清晰的描述，并评估对不同人群的效果[5，14]。

（3）心理干预要注意以下要素：①要关注游戏动机的转变；②要使患者明确自身的生活目标和游戏动机，强化自我意识，防止屈服于与治疗目标相反的冲动和渴求[4]；③要加强情绪调节技巧，如促进情绪拦截（interception）和自我识别情绪，减少情感过载所致的冲动[14]；④要动态评估认知功能，包括对游戏的注意偏差、对游戏的内隐和外显认知、执行和抑制控制能力，提供针对互联网特定控制过程的心理训练。

（4）在随机、双盲、对照的基础上开展在线治疗、物理治疗及药物治疗的研究。

（5）疗效评估要包括症状、动机、游戏时间、游戏偏好及社会功能等方面的变化，通过包括效应值和置信区间来估计效果。