古代医患关系及启示

文/王 德

谈到古代的医患关系，我们往往会想到古代医学大家的人文故事。他们所造就的和谐医患关系，不仅是病人的期望，也是医生的向往。然而，流芳千古的医学大家毕竟历历可数，普通医生所经历的医患关系又是怎样？是和谐还是同样存在医患矛盾？

“太阳底下无新事”。古代的医患关系与我们现在所面临的问题有不少相似之处。

● 古代医疗概况

古代有不少地区长期不接纳医学：“人有疾，不事医而专事神”（《宋史·列传·卷六十三》）；“巴俗尚鬼而废医”（《宋史·列传·卷二百一十五》）；“土俗畏病，若一人有疾，即合家避之，父子夫妻不相看养，孝义道绝，由是病者多死”（《隋书·列传·卷三十八》）；“岭南无医，凡有疾病，但求巫祝鬼”（《资治通鉴·宋纪·宋纪一百二十八》）。

这一状况最终在辛公义（隋朝）、曹颖叔（北宋）、孙沔（北宋）等一些有见地的政府官员的介入下，“教之以医药”“立制度，违者有罪”，才得以改善。在中原地区，至少自周朝以来，国家一直在不断地完善和加强医疗管理。

医疗管理，从周朝的医官到秦朝的太医令、唐朝的太医署、宋朝以后的太医局、明清的太医院，总体上呈增加的趋势。

医学教育，从最初的家传和师徒传授，逐步发展为政府参与开办医学教育，这在唐代的《医疾令》中有比较全面的体现，由太医署和地方各州主持，优先录取医家子弟，经过2-7 年的学习和考核后，担任不同级别的医官。

民间的医疗活动，并不完全依赖于民间医生。《魏书》中多次提到，政府对于贫困的病人，可以派遣医生就家诊视，也可将患者集中于别坊救治。这一措施经历隋、唐，在宋、元发展为安济坊、惠民局、广惠司等。

医生行为的规范，从《周礼》的“十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下”，至《唐律》对于医疗过失开始法律处罚、《明律》对医疗纠纷实行第三方定责，也是在努力健全医疗活动的法制管理。

医书和医方，各个朝代也会从国家层面进行编撰和汇总，以保持和提高医疗水平。比如，唐朝修订《唐本草》，颁《广济方》；宋朝编《病源序》《太平圣惠方》《庆历善救方》；元朝太医院新编《本草》等。

国家的医疗管理，奠定了医学的地位，这是医生与患者之间建立起良好的诊疗和沟通途径的必要基础。在明清之际，封建王朝对医政疏于管理，尽管民间存在着医术高超的走方医，“治疗往往有奇效，甚至超出那些世为名医的医者”（《串雅内编》），但是宣扬神秘力量与施药治病结合起来的巫医仍然大行其道，更能得到普通民众的青睐。中医医史文献学家范行准对当时的状况曾如此比喻：若从医和巫在社会上整个力量对比来说，那么巫是大海，而医不过是大海中的孤岛。

● 古代医患关系

大千世界，婆娑众生。在国家管理的框架下，芸芸众生对于疾患、对于诊治、对于求医、对于施治的态度、体验和感受，始终是众生百相。如果医生治好了病，令病人满意，自然是双方皆大欢喜。而当医生回天乏力，则往往是状况百出。虽然《唐律》中有医疗相关条款，但只是几条，分别归属于贼盗、诈伪、斗讼类目下，没有形成独立的体系。

大部分医患关系和矛盾还是由双方私下里解决，影响医患关系的要素归纳起来，有以下几种。

病人的“生死有命”观。《论语》有言：“死生有命，富贵在天。”上至王侯将相，下至平民百姓，不少古人也持有这一观点，对于医生的治病效果不加追究，甚至拒不就医。

汉高祖刘邦中箭后，虽然医生说“可治”，他却骂道：“吾以布衣提三尺剑取天下，此非天命乎？命乃在天，虽扁鹊何益！”给了医生赏赐后，最终不治而亡。（《史记·高祖本纪》）

唐朝太史令傅奕、名将徐世勣、刺史贾敦实、后晋刺史崔棁的父亲、宋朝秘书郎赵景纬在年老生病时均谢医却药，认为“死生有命，无医为也”“年将八十，岂非命乎”“未闻良医能治老也”。

这些人也许是垂垂老矣而认命，但是宋真宗时的右司谏孙何，也称“死生有命”而不就医，去世时年仅四十四岁。

医者的天命观。古代的医者中也有天命观的拥趸，东晋的葛洪在《抱朴子》称“富贵之家，岂乏医术，而更不寿，是命有自然也”。

清朝徐大椿在《医学源流论》中更加大胆直白，提出“医者误人无罪论”，认为医生没治好病，“半由于天命，半由于病家”。因为在他的行医经历中，遇到不少病人自作主张，妄议医生，使医生不得不迎合病人的要求而无法正确施治。他的这种天命观中包含着些许医者的抱怨与无奈。不过，对于那些存心欺瞒患者、制造假药、骗取钱财的人，他是不以天命观认可的，而是罪大恶极。

天命观不会造成医患之间激烈的矛盾，但容易形成消极不作为的心态。任何时代，医生都不能包治百病，但是，用天命观作为治疗失败的遮羞布有可能加剧患者的不信任，反而不利于建立起良好的医患关系。也许，医生坦诚地将自己的能力所限告知患者，反而会赢得患者的理解与配合。北宋医家王克明在江淮一带甚有声望，士大夫都屈尊来与其交往。他给人治病，十有八九都能治好，对于那些治不了的，也俱实相告，不复为治，这样也并没有损害他医术高超的名望。

看病费用问题。在古代的很多时期，看病要给医生支付高昂的酬金。唐朝诗人张籍在《赠任道人》诗中就有“长安多病无生计，药铺医人乱索钱”的描述。王侯将相富贵人家对此自然是不太介意的。比如，《左传》记载晋侯生病，医缓诊视后认为病入膏肓，“药不至焉，不可为也”。因为这个结果应验了晋侯的梦境，所以医生也得到了丰厚的赏赐。再如，金朝的寿王病急，招募医生的赐钱就达到五百万钱（《金史·列传·卷三十三》）。而《太平广记》中也记载过，一位富人的父亲生病，“多出金帛募善医者，自两京及山东诸道医人，无不至者”。

对于普通百姓来说，高昂的医药费往往是令人难以承受的。《宋史》记载了一位孝子，他的父亲生病，诊费需要千百钱，只能卖房治病。然而，房子没人买，最后幸好得到了一位朋友的解囊相助。另一位孝子就没这么幸运了，他没钱给父亲治病，不得已，只好割下自己的大腿肉煮给父亲吃。

孙思邈在《大医精诚》中特别提到：医人不得恃己所长，专心经略财物。对于借病情肆意敛财的行为，很多医学大家深恶痛绝，也会想方设法来减轻患者的负担。前面提到过的北宋医家王克明，对于远处的病人，他“常数千里赴人之急”；对于上门求医的人，他在家里为病人安排住处，亲视膳粥、药物。尽管如此尽心尽力，当病人给予酬谢时，他也并不是全部收下。

葛洪在《肘后备急方》中，多采用一些常见便宜而又有效的药材，以方便“施于贫家野居”。

民间也有不少深明此义的普通医者，像清朝乡村的走方医的特点就是给予病人切合实际的药材，并收取较低的诊费。

为了解决百姓看病贵的问题，从北魏时期起，政府就开始逐渐安排医官通过种种渠道为普通人诊治，至宋朝达到最大规模。这一愿望是好的，也起到了一定的效果，但是因为财政不足，再加上药商抬价，相关的机构转变为朝廷谋利的工具，最终还是走向了衰微。

● 古代医患矛盾

几千年来，中华文明对医者一直都有很高的要求，孔子说过：人而无恒，不可以作巫医；《礼记》称：医不三世，不服其药；《黄帝内经》：非其人勿教，非其真勿授；明朝裴一中：学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，不可作医以误世！

不过，真正能达到这些标准实非易事，医患之间的矛盾几千年来也是如影随行。扁鹊医术高超，却也提出“六不治”，杜牧在家人多次求医无效后转求巫术，还有一些病家特意向医生隐瞒病情、以脉试医……徐大椿在《医学源流论》中从医者的角度对当时病家和医家的乱象提出批评，大致有以下几种情况。

从医家角度来看，医术不高却又哗众取宠，用奇方僻药标新立异，用贵重药材讨好权贵，假托仙佛之方欺瞒愚鲁之辈。人的资质有高下，无可厚非，这不能勉强，如果心术正，则可弥补学问的不足，因为“虚心笃学，则学日进；学日进，则每治必愈，而声名鹊起，自然求之者众，而利亦随之。若专于求利，则名利必两失”。

医者把方药作为重点，而轻视天地阴阳、经络脏腑之道和针灸杂术，用药时不了解药性和经络之源，不细究药方的用法和分寸，只是“某病则用某方，如不效，改用某方。更有一方服至二三十剂，令病者迁延自愈者。胸中毫无把握，惟以简易为主”。

医生的行业标准降低，宋元及之前的朝代，医生皆有一定的考核程序，而至清朝，则是读书不就、商贾无资的人用以谋生的权宜之选，师承不严、考核缺失，造成医术研习不精。

从病家角度来看，不了解医生的水平和专长，随意就医；不多做考察，轻易相信他人对医生的推荐，明明对医生的把握不是很大，但是顾虑熟人的情面，“以性命当人情”，选择不适合的医生；听信哗众取宠的假名医；有亲戚朋友，略读医书，私下评论所选医生或改用药物；埋怨起效太慢，听信谗言，中途转投其他医生，没有治好却又归咎于之前的医生；因为钱财原因干涉医生用药，要么吝惜钱财，本该用好药却非要擅自作主换成疗效不好的贱药，要么一味迷信贵重药材，不合用也非要选；其它如不按时服药、不注重饮食起居、寒暖劳逸、喜怒语言等等。

古代的医闹。古代最大的医闹非王室莫属，比如治好齐王的病反被活活煮死的名医文挚，因为拒绝给王爷做宫廷医生而被诬陷的名医淳于意，被曹操杀害的华佗，唐懿宗为同昌公主之死斩首二十多名御医、其亲属300 多人入狱。

民间的医闹，不知是当时的医患矛盾没有达到很激烈的程度，还是古人的医德修养较好，或是久远的事件没有记录流传下来，这方面的事例大多见于清朝的记载。

《冷庐医话》记载一位苏州名医曹某，听信病家仆人的胡话，诊断一位未出阁的小姐怀有身孕，病家大惊，偷偷让儿子假扮女儿再请诊脉，曹医生仍称有孕。怒不可遏的病家对医生一通灌粪、剃须、涂面，令他声名扫地。另有一位贪财的谢医生，拒绝给一位贫民的母亲治病而致其身亡，结果被该民偷袭刺伤腰部。

● 古代医患关系对现今的启示

构建和谐的医患关系，医生责无旁贷。古代的医患关系有和谐的一面，这主要依赖于国家的管理和医生的医德修养，而后者尤为重要。即使在清朝医患矛盾比较严重的时期，也有医生能怀有济世活人的操守，善于化解医患矛盾。

清朝有位医人魏老先生，去病人家里看完病后，病家问他有没有看到放在枕头下的十两银子。魏医生诚然是不会偷取财物的，但是对病家，他却称当时有急事用钱，本想暂时取用，待第二天复诊时再放回去，并马上给了十两银子。事后，病家发现自己的银子其实是掉到床下了，赶忙把银子还给医生，并跪地道歉。原来当初魏医生是担心病人找不到钱，急火攻心，不利于疾病的治疗，所以才担下了这个罪名。

千百年来，中华文明滋养孕育了良好的医德传统。明末至清至近代，医德的衰微似乎也与中华文明的日渐羸弱有着千丝万缕的联系。新中国“为人民服务”的宗旨与中华文明异曲同工，我们创建新时期的医患关系，既要加强现代的医德规范，也不要遗弃优良的文化传统。

医患关系涉及到多个方面，比如看病贵、医患信息不对等、医患纷争的协调、医疗事故的处理等等，这些问题不是医生单方面可以解决的，但是处理不好发展为医闹，受伤害的却是医生。

在医患关系之中，我们不能一味地要求医生成为圣人。在上面的事件中，如果病家没有找到那十两银子，或者并没有那么通情达理，又会是怎样的剧情？

相对古人，我们国家在宏观管理上更有优势，加强这方面的法制建设和制度建设，如同质化的人才培养、全民免费医疗、均质化的医疗服务等，是对医生的有力支持，也是构建和谐医患关系的必要手段，也是人民至上、生命至上的应有之义。