动眼神经麻痹性上睑下垂手术疗效观察

李志刚 郎丽娟 荣军博 许丽敏

郑州大学第一附属医院 河南省眼科医院，河南 郑州 450052

动眼神经麻痹可造成上睑下垂，临床多表现为患侧单眼上睑下垂，且上睑下垂程度较为显著，常伴有瞳孔扩大、固定和多条眼外肌麻痹现象，使眼球向内、向上、向下运动受限。导致动眼神经麻痹的原因可能是先天性发育异常，或者外伤、炎症、占位性病变、血管性疾病，以及内分泌或者代谢性疾病，如糖尿病等[1-3]。通常情况下，由于动眼神经麻痹性上睑下垂症状常表现比较明显，大多患者上睑下垂完全遮盖角膜，严重影响视物和外观。对于经保守治疗6个月无效的患者，积极的通过手术矫正上睑下垂已经成为临床手术医生的共识。但是由于动眼神经麻痹导致的多条眼外肌功能障碍，尤其眼球上转受限，Bell现象阴性，增加了上睑下垂手术后暴露性角膜炎的发生概率。此外由于动眼神经麻痹，患者提上睑肌的肌力多为严重不足，也增加了手术矫正上睑下垂开大睑裂的难度。对于该类型上睑下垂的手术方式，以额肌相关手术为主还是以提上睑肌相关手术为主。对于手术量的把握，是否可以设计为手术后早期适当过矫，以追求术后远期上睑下垂手术量回退后仍能保持足够的矫正效果，对于手术并发症的预防和处理中有无需要重点关注的内容。以上诸多问题在临床工作中仍然存在较多争议。本文回顾性研究17例单眼动眼神经麻痹性上睑下垂手术患者的临床资料，旨在探讨动眼神经麻痹性上睑下垂合理的手术方式。

1 资料和方法

1.1一般资料选取2017-06-2019-02在郑州大学第一附属医院眼科中心住院手术的动眼神经麻痹性上睑下垂患者17例为研究对象，男10例，女7例。年龄4～62(31.2±0.5)岁。

纳入标准：所有患者均经眼科医生和神经科医生会诊后确诊为动眼神经麻痹性上睑下垂，包括先天性动眼神经麻痹性上睑下垂和后天性动眼神经麻痹性上睑下垂。入组患者经相关专业规范治疗，病程持续6个月以上，病情稳定，仍存在显著上睑下垂，严重影响视物及外观者。

排除标准：所有患者均经眼科和神经科医生会诊，排除重症肌无力、下颌瞬目综合征、眼外肌广泛纤维化，以及仍需进一步治疗的中枢神经系统疾病等。

1.2术前检查眼科常规检查：视力(裸眼视力及矫正视力)、眼位和眼球运动检查、眼前段裂隙灯检查、眼底检查。

专科检查：(1) 睑缘角膜映光距离(Margin reflex distances，MRD)：沿眉毛长轴方向按压住额肌，嘱患者向前平视，由检查者观察患者角膜中央反光处到上睑缘的距离，即为MRD。若患者肌力较差，尽力睁眼时仍然无法暴露角膜中央反光点，则由检查者上提睑缘，测量上提量记作负数则为该眼的MRD。(2)提上睑肌肌力：嘱患者向下注视，沿眉毛长轴方向按压住额肌后再嘱患者向上注视，测量上睑睑缘移动的距离，记为提上睑提肌肌力。通常提上睑提肌肌力评估量<4 mm为差，4～7 mm为中，7～10 mm为良，≥10 mm为正常。(3)Bell现象：嘱患者轻松闭眼状态下，由检查者轻轻掀起上睑观察患者眼球位置，若眼球上转良好则为Bell现象阳性，若眼球无上转则为阴性，上转不佳记作可疑阳性[4]。

1.3手术方法本研究中17位患者均由同一位高年资眼科医生完成手术。儿童采用全身麻醉，成人采用局部浸润麻醉联合神经阻滞麻醉。按照重睑成形术设计上睑皮肤手术切口，距离睑缘4～5 mm处以亚甲蓝染色标记划线。沿标记线切开皮肤，根据皮肤松弛程度决定是否适当切除部分多余皮肤组织。沿切口下唇切除一束皮下浅层眼轮匝肌，分离暴露睑板。探查眼轮匝肌与眶隔之间的潜在间隙，沿此层面向上进一步潜行分离至眶上缘处，手术刀切开该处骨膜与额肌筋膜的紧密连接，血管钳贴骨膜向上钝性分离至眉上10 mm处，颞侧充分松解额肌筋膜与眶骨膜后间隙，鼻侧分离时注意避免损伤眶上神经血管束。眼睑拉钩向上牵拉，充分暴露额肌筋膜与上睑皮肤之间的潜在腔隙，沿该腔隙向上分离至眉上10 mm处。分别向颞侧和鼻侧充分游离制备成扇形的额肌筋膜瓣，将其下拉后缝合于睑板中部1/2处，通过术中调整，使睑裂高度及睑缘弧度满意后，以5-0可吸收缝线做褥式缝线5-7针将额肌筋膜瓣固定于睑板中部1/2处，儿童使用6-0快速可吸收缝线，成人使用6-0丝线间断缝合关闭皮肤切口。于下睑缘中部常规做Frost牵引缝线备用，同时于上睑切口下唇鼻侧处做牵引缝线，以胶布粘贴于眉心部皮肤备用，预防术后倒睫。结膜囊内涂足量红霉素眼药膏，将下睑缘的Frost缝线牵引下睑向上，以胶布粘贴于额部帮助暂时性闭合睑裂，加压包扎1～2 d。根据恢复情况于术后1周拆除下睑缘Frost牵引缝线、上睑切口下唇鼻侧处牵引缝线，成人拆除上睑重睑切口缝线，儿童则无需拆除重睑切口快速可吸收缝线。酌情使用湿房镜保护角膜至术后1个月，睡眠时涂红霉素眼膏至术后3～6个月。

1.4随访观察术后3～7 d、1、3、6、12个月，由同一检查者测量患者的睑裂高度和MRD值，以随访期末MRD值为标准评价手术效果。随访期间由同一检查者评估记录可能出现的并发症，譬如暴露性角膜炎、结膜脱垂、眼睑血肿、睑内翻倒睫等发生及处理情况。

根据测量的MRD值，评价手术效果[5]：(1)优秀：MRD>2 mm 或双眼高度差异≤1 mm；(2)良好MRD=1～2 mm或双眼高度差异1.5～2 mm；(3)较差：MRD<1 mm或双眼高度差异>2 mm。

2 结果

本研究17例患者均为单眼发病。14例曾接受过斜视矫正手术，仍有不同程度的眼球运动受限，3例未接受过任何眼科手术。术前检查17例患眼提上睑肌肌力均<1 mm，平均0.6 mm，额肌肌力8～12 mm，平均9.1 mm，MRD值-4～-6 mm，平均-5.2 mm，Bell现象均为阴性或者可疑阳性，术后随访期末，所有患者术眼睑裂均较术前增大，根据MRD数值评判，手术效果为优秀者1例(5.9%)，MRD值2.4 mm；良好者12例(70.6%)，MRD值平均1.6 mm；较差者4例(23.5%)，MRD值平均0.9 mm。

所有患者术后均存在不同程度的睑裂闭合不全，采用下睑缘Frost牵引缝线协助闭合睑裂，酌情使用湿房镜、睡眠时涂红霉素眼膏等措施保护角膜。其中1例(5.9%)发生暴露性角膜炎，及时给予绷带型角膜接触镜，同时联合使用人工泪液和角膜上皮修复药物后逐步恢复正常。

3 讨论

3.1动眼神经麻痹性上睑下垂的临床特征和手术时机眼神经也称为第Ⅲ对脑神经(third cranial nerve，3th CN)，包括躯体运动神经纤维，负责支配同侧的上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌和提上睑肌；以及内脏运动神经纤维，负责支配瞳孔括约肌和睫状肌[6-7]。动眼神经麻痹可导致一系列眼部异常表现，包括上睑下垂，眼球上转、下转、内转障碍，斜视复视，以及患眼瞳孔散大，瞳孔对光反射迟钝或者消失。动眼神经麻痹可由多种病因导致，譬如先天发育异常、新生儿产伤等引起的先天性动眼神经麻痹，或者脑血管病变、脑动脉瘤、颅脑外伤、炎症、肿瘤以及内分泌代谢性疾病等引起的后天性动眼神经麻痹[8-10]。动眼神经麻痹性上睑下垂属于神经源性上睑下垂，与先天性上睑下垂等其它类型不同，多表现为单眼的重度上睑下垂，提上睑肌的功能基本丧失，平视时患眼上睑完全遮盖角膜，严重影响视物和外观。且多伴有大角度外斜视、眼球运动障碍等。本研究17位患者均为单眼上睑下垂，提上睑肌肌力测量均<1 mm，平均0.6 mm，显示动眼神经上支支配的提上睑肌功能基本丧失，MRD值-4～-6mm，平均-5.2mm，表现为重度上睑下垂，严重影响视物和外观。对于儿童患者来说，重度上睑下垂完全遮盖视轴可能会导致形觉剥夺性弱视，不同于临床常见轻中度上睑下垂相关的屈光不正性弱视、斜视性弱视。对于成人患者来说，重度上睑下垂可严重影响视物及外观，显著降低生活质量。对于动眼神经麻痹性上睑下垂尽早实施积极有效的治疗已是多数眼科医生的共识[11]。具体的手术时机则要根据患者的动眼神经麻痹程度以及合并斜视复视的特征而有所区别，对于儿童常见的先天性动眼神经麻痹性上睑下垂，因为病情比较稳定，神经功能恢复的可能性较小，诊断明确后一般需尽早手术[12]。对于后天获得性动眼神经麻痹性上睑下垂，首先需经由神经内科、神经外科等相关科室会诊，明确原发病，及时进行针对原发病的治疗，待病情稳定半年以上，仍存在明显上睑下垂及眼球运动障碍，方可进行眼科手术治疗[13-15]。

3.2动眼神经麻痹性上睑下垂的手术方式选择和并发症的预防及处理动眼神经麻痹性上睑下垂患者除了重度上睑下垂外，一般都合并有大角度的麻痹性斜视，以及复视问题。临床上一般选择常规先做斜视手术矫正眼位，而后再做上睑下垂手术，开大睑裂，以改善外观和视物情况[16-18]。本研究大部分患者亦先行眼外肌手术矫正斜视改善眼位，而后再行上睑下垂手术。鉴于动眼神经麻痹的病理特征，即使一期斜视手术后眼位得到明显改善，眼球运动障碍仍然存在，部分病人仍有残余斜视和复视存在，但由于上睑下垂的掩盖，表现并不明显，在上睑下垂手术后则因为上睑抬高、睑裂开大，残存斜视和眼球运动障碍导致的复视症状显现，尚需二期再行斜视矫正手术或者验配三棱镜解决[19-20]。另有部分成年患者因为单眼抑制并无复视症状，也不存在发生弱视的风险，患者只要求改善眼睑外观为主，故而仅接受了上睑下垂手术。对于重度上睑下垂的手术方式选择，临床主流的手术方式包括利用额肌相关手术和利用提上睑肌相关手术[11，21-22]，如果提上睑肌肌力极差，评估量<1 mm，则建议采用额肌相关手术进行矫正。本研究17位患者术前的提上睑肌肌力测量均<1 mm，平均为0.6 mm，而额肌功能则相对良好，肌力8～12 mm，平均9.1 mm，所有患者在上睑下垂手术方式选择方面都采用了改良的额肌筋膜瓣悬吊手术[23]。该术式的优势在于仅采用一个重睑皮肤切口，避免眉部辅助切口，减少了皮肤切口瘢痕的形成；另外手术过程中沿额肌筋膜瓣浅面和深面分别和皮肤前间隙和骨膜后间隙进行分离，制作扇形额肌筋膜瓣，充分游离后下拉缝合于睑板中部，可以帮助获得满意的睑缘弧度。

临床常见的上睑下垂手术并发症主要包括欠矫、过矫、睑裂闭合不全、结膜脱垂、眼睑血肿、睑内翻倒睫、睑球分离，以及暴露性角膜炎等[24-25]。对于麻痹性上睑下垂，因为合并眼球运动障碍，尤其是上转受限，需要重点预防术后角膜暴露的问题。本研究17例患者术前均存在Bell现象阴性或可疑阳性，即闭眼后眼球无上转或上转不佳。为降低术后暴露性角膜炎发生概率，不同于常规上睑下垂手术后睑裂高度设计较健眼高1～2 mm，本研究对于上睑下垂手术量的设计相对保守，手术结束前调整患眼睑裂高度同对侧健眼基本一致，预期手术后经过一定程度的回退，多数患者可保持MRD值评价良好。从本研究的随访期末来看，所有患者术眼睑裂均较术前增大，根据MRD数值评判，手术效果为优秀者1例(5.9%)，良好者12例(70.6%)，较差者4例(23.5%)，与手术设计预期结果基本一致。此外，对于睑裂闭合不全的防护，本研究中均在手术结束前于下睑缘中部常规做Frost牵引缝线，向上牵拉粘贴于额部帮助闭合睑裂，同时于上睑切口下唇鼻侧处做牵引缝线备用，一旦术后出现上睑肿胀、压迫睑缘内翻倒睫时，可将牵引缝线向上牵拉帮助调整睑缘位置，避免角膜损伤。本研究17位患者，采取充分的术后护理措施后，仅1例发生术后暴露性角膜炎，经及时给予绷带型角膜接触镜，同时联合使用人工泪液和角膜上皮修复药物后逐步恢复正常。

与其他类型的上睑下垂相比，动眼神经麻痹性上睑下垂的手术治疗过程中，需要术者注意合理选择手术时机，正确采用手术方式、以及手术量的精确掌握。手术应在病情稳定后尽早实施，手术设计建议采用改良的额肌筋膜瓣悬吊术，尽量避免过矫，术后尤其重视暴露性角膜炎的预防和及时处理，大部分患者可取得良好的手术效果。