两种术式治疗颞叶癫痫的研究进展

李亚飞 尹绍雅

1)天津医科大学研究生院，天津 300070 2)天津市环湖医院神经外科，天津 300350

颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy，TLE)是指起源于颞叶的含多类发作形式的一种癫痫综合征，是临床上较常见的癫痫类型，占成人癫痫的半数以上，其中60%～70%为药物难治性癫痫，需要考虑手术治疗[1]，而且已经证实手术治疗药物难治性颞叶癫痫是一种行之有效的方法[2]，手术目的主要是通过切除、灭活或切断致痫灶和病灶，长期控制癫痫发作，以期治愈或大幅度减少癫痫发作[3]。标准前颞叶切除术(anterior temporal lobectomy，ATL)包括切除部分颞叶外侧前区和海马、杏仁核和周围结构在内的内侧结构，术后癫痫达到无发作的控制率为60%～80%。在不影响术后疗效的情况下，为了尽可能少地切除脑组织以减少术后并发症，选择性杏仁核海马切除术(selective amygdalohippocampectomy resection，SelAH)逐渐成为另一种可供选择的术式。尽管大量的研究已经比较了两种术式之间的不同，但是在术后癫痫控制方面仍未得到统一的观点，一些研究认为ATL术后癫痫控制效果优于SelAH[4-7]，也有一些研究发现两种术式在术后癫痫控制方面无差异[8-14]。

在选择术式时，除了考虑术后癫痫控制效果，还应该考虑手术对癫痫患者神经认知等方面的影响，颞叶癫痫患者术后记忆功能可能下降已为临床研究所证实[15]，与标准的ATL手术相比，保留颞叶外侧皮层的SelAH是否减弱了这一影响尚不清楚，一些研究显示，与ATL相比，SelAH可能更好的保护或者改善记忆功能[16-17]，也有研究显示两种术式造成了相似的记忆功能缺陷[9-10，18]。

无论哪种手术方式，癫痫无发作率一直是最值得关心的问题，但是不能为了追求手术效果而忽略患者术后的认知功能、神经心理、生活质量等方面的问题，针对复杂病例，需要综合的评估，制定个体化治疗方案，选择合适的手术方式，以求达到最佳的效果。

1 颞叶癫痫的外科治疗史

早在20世纪30年代，随着PENFIELD和JASPER对神经生理学的研究奠定了颞叶内侧结构切除在TLE患者外科治疗中的基础。由PENFIELD和FLANIGIN开创性地进行了颞叶切除治疗药物难治性颞叶癫痫，达到53%的无发作率，另外有25%的患者有明显的癫痫发作频率的改善(>50%)，随后BAILEY和GIBBS通过对脑电图的研究进一步推动了这一进程，但均未讨论术后并发症的细节。直到1953年，SCOVILLE对一名药物难治性癫痫患者进行了双侧内侧颞叶的切除，虽然术后癫痫发作得到控制，但记忆功能却受到毁灭性的损伤，人们才开始逐渐意识到颞叶切除对神经功能的损伤，并有研究称这种损伤可能出现在语言优势半球，用于确定语言优势半球的Wade试验由此诞生，并在以后的癫痫外科治疗中逐渐被接受。神经心理测试对癫痫手术治疗的预后影响也在蒙特利尔神经研究所的一项涵盖1 102例患者的预后研究中得到认可。20世纪70年代以后，随着神经影像技术的发展揭示了大量隐源性癫痫患者的病理病变，拓宽了手术治疗的适应证，提高了人们对癫痫发病机制和病因的认识[19]。因此，现在可以为更多的耐药性颞叶癫痫患者提供手术，与之前的情况相比，手术已是这类患者的一种常见做法。同样，在过去几十年癫痫外科也有了很大的发展，可以在更复杂的情况下提供手术，如致痫区域接近功能皮层的患者。

2 术前评估及定位

外科治疗TLE已逐渐成为一种常态，主要原则是适当切除明确产生痫性活动的脑组织，以达到完全终止或减少痫性发作的目的，所以手术区域的定位至关重要，这就需要精准的术前评估实现，包括详细询问患者的病史，分析其发作的先兆，首次癫痫发作的情况，有无围生期缺氧史、婴幼儿期发热惊厥史及癫痫家族史等。头皮脑电图(EEG)作为一种重要的术前诊断和定位工具，也发挥着重要作用。通过头皮电极所描记的记录，可以捕获癫痫发作期及发作间期的异常放电，虽有研究显示头皮EEG的可靠性不佳，但可使70%～80%的颞叶癫痫患者有较精确的定位[20]。对于致痫灶较深、不易定位的患者，有创性的皮层脑电图(ECoG)可以有效去除颅骨的干扰，捕捉到微小的异常放电，还可以通过立体定向植入深部电极，对颅内可疑病灶进行长期脑电图监测，既增加了捕获癫痫发作期异常放电的概率，也增加了定位致痫灶的准确性。

此外，神经影像学的检查也是一种重要的术前检查和定位方式。随着影像技术的发展，越来越多的隐性致痫灶被发现，目前MRI已经成为诊断颞叶内侧癫痫的最好的无创性检查，利用其显示的海马萎缩，可以预测86%的患者术后控制情况[21]。18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET的应用可以更加灵敏的显示包括颞叶癫痫灶在内的广泛的低代谢区域，对于顽固性癫痫患者是一个值得推荐的检查方法。另外，磁共振频谱分析可以显示颞叶内侧结构N-乙酰天冬氨酸/肌酸的比例关系，对癫痫的定位也有一定的指导意义。近年来脑磁图(MEG)作为一种新型的无创性检测大脑电磁生理信号的脑功能检测技术，以其较高的时间分辨率和空间分辨率成为癫痫术前评估的又一重要手段，使癫痫外科的术前评估水平大大提高。

3 手术切除范围

目前广泛应用的标准ATL切除范围：非优势半球为颞极后4.0～5.0 cm，优势半球为了保护语言功能切除至颞极后3.5～4.0 cm。而SelAH的手术方式有多种，但主要目的均是为了准确定位颞叶内侧结构，然后切除海马头、杏仁核及钩回，再切除海马及海马旁回，外侧切除边界为侧副沟，后界切除应达到脑干后界水平[13]。

4 术后癫痫发作控制效果

ATL与SelAH已成为外科治疗颞叶难治性癫痫的常用术式，术后癫痫发作的评估方法为国际公认的Engel分级。但关于两种术后癫痫控制的效果一直未能达成共识。

一种被广泛接受的说法是ATL与SelAH在术后癫痫控制方面的差异无统计学意义。张光明等[8]回顾性分析了本科室2009-01—2013-05的67例ATL患者与46例SelAH患者的癫痫发作控制结果差异无统计学意义(P>0.05)。2014年MANSOURI等[9]回顾性分析了2004—2011年的96例患者，其中75例ATL，21例SelAH，也证实了两种术式对癫痫发作的控制结果差异无统计学意义(P=0.61)。KUANG等[10]在一篇包括6个研究，共626例患者的研究中通过绘制森林图也得出相似的结论，同样认为两种术式的癫痫发作控制结果无明显差异(P=0.81)。在对2005—2012年67例经历这两种手术的TLE患者的平均64个月的随访后，NASCIMENTO等[11]得出两种手术方式在癫痫控制方面差异无统计学意义(P=0.370)。究竟哪种手术方式能得到更好的癫痫控制，SCHMEISER等[12]对458例TLE患者进行了统计，结果仍未发现明显差异。在回顾性分析SelAH(39例)和ATL(33例)治疗的72例TLE患者的临床资料和随访资料后，王承雄等[13]得出ATL与SelAH两种术式对癫痫控制无明显差异。JAIN等[14]在2018年的一项系统回顾和Meta分析中，囊括了18篇关于ATL与SelAH对比的研究，不论是直接证据还是间接证据，均未证明两种术式对癫痫发作的控制存在不同。

同时也有研究得出不同结论，认为ATL在癫痫的控制方面要优于SelAH。HU等[4]在2013年的通过一项包含了1511名患者的比较性的Meta中发现，ATL治疗颞叶癫痫发作的效果优于SelAH(71% vs 66%)，差异有统计学意义(P=0.0005)。JOSEPHSON等[5]的一项包含5个大洲，8个国家，涵盖1 203名患者的Meta分析中得出相似结论，ATL术后患者与SelAH术后患者相比，有更大的可能性达到Engel Ⅰ级(P<0.01)。在接受了选择性杏仁核海马切除术后仍有癫痫发作的患者中，SAUVIGNY等对其进行了前颞叶切除，术后评估发现癫痫的控制率优于第一次术后(P<0.001)，这也从一定程度上肯定了前颞叶切除术的效果[6]。ELLIOTT等[7]在2018年的一篇关于小儿药物难治性颞叶癫痫的研究中，在长达(5.3±4)a的随访中也得出相似的结论，证明ATL术后的癫痫控制效果优于SelAH(P=0.017)，所以推荐儿童顽固性颞叶癫痫使用切除范围更大的ATL，但WARREN等[22]在2018年的一篇研究中对1995—2018年发表的关于两种术式术后癫痫发作控制的研究进行对比发现，术后癫痫控制效果无明显差异[23-25]，这与普遍被接受的两种术式在控制癫痫方面无明显差异的结论相似。

5 术后神经心理功能的改变

颞叶癫痫手术的疗效不止体现在术后癫痫发作的控制，术后神经心理功能的改变也是备受关注的方面，由于SelAH是裁剪式的切除颞叶内侧结构，尽量保留了非致痫灶区域的正常结构，使得SelAH在神经心理功能预后方面存在一定的潜在优势，SCHRAMM等[16]在对这一主题进行了回顾研究发现，文献中对关键研究变量的报道缺乏一致性，如MRI对切除范围的确认，且研究多为回顾性报道。然而，SCHRAMM等[16]从现有的文献中得出结论，总的来说，有相当多的证据表明SelAH术后有更好的神经心理结果，尽管这一结论并未得到统一。WARREN等[22]通过对1992—2018年关于两种术后神经心理功能结果的研究进行了统计，得出的结论支持了SCHRAMM等[16]的观点，虽然含有非均质性的研究和缺乏随机对照研究比较两种手术技术，缺乏严格的证据来支持这一结论，但仍然认为从神经心理学预后的角度来看，SelAH值得推广。

6 总结与问题

总的来说，广为接受的观点是在颞叶癫痫患者中，ATL与SelAH在术后癫痫控制方面差异无统计学意义。而在术后神经心理方面，人们普遍认为SelAH对术后神经心理功能的保护更有优势，尤其是在优势半球手术中更为明显，但缺乏足够的证据证明这种差异存在统计学意义。

目前已发表的研究多为回顾性研究，缺乏随机对照，亟需前瞻性的随机对照试验证明这一观点。患者的纳入标准也不尽相同，颞叶癫痫和颞叶内侧癫痫的区分也不是很明确，比较多在多中心之间进行，不同的中心可利用的条件不同，使用的术前癫痫发作分级及神经心理功能评分系统存在差异，导致术前评估的差异。在选择手术时不同的中心也会有不同的偏向性，而且手术医师的个人因素也将影响手术的效果。此外，年限跨度较大也是一个弊端，随着外科技术及影像等辅助技术的发展，不同时期的手术效果的可比性较差。另外，术后随访时间也是造成结果偏移的因素，距离手术的时间不同，得到的结果亦可能不同。因此，一个单中心、同一时期的由固定评估及手术人员在相同条件下完善术前评估后接受随机手术的患者，并在提前预设好的随访期间进行的对比才更有说服力。

7 展望

随着影像学及计算机等辅助工具的发展，对颞叶结构功能的理解不断深入，对颞叶癫痫的致病机制也将越来越清晰。外科手术医师临床经验的不断积累也将会不断完善手术技术的缺陷，减少术后并发症的出现，术前评估并定位癫痫灶手段的不断进步，也会进一步提升癫痫灶全切的概率，进而提高术后无癫痫发作的概率，提升癫痫患者的生存质量。

颞叶功能研究的深入，致痫灶定位的精确度提高，必将使切除手术更准确，在提高术后发作控制率的同时得到更好的神经心理结果。而针对具体病例选择适合的手术方式将成为一种趋势。