子宫动脉上行支结扎术联合Cho缝合术在前置胎盘剖宫产分娩产后出血中的应用

吴博

(漯河市第三人民医院 妇产科，河南 漯河 462300)

前置胎盘孕晚期胎盘附着在子宫下段，是造成产妇出血的重要原因。临床常行剖宫产术终止前置胎盘妊娠，但剥离胎盘时可能形成开放血窦，造成产后严重出血，威胁产妇生命[1]。常规按摩子宫、应用宫缩剂等方法止血效果欠佳，通过结扎子宫动脉上行支，可减少子宫血流[2]。Cho缝合术是一种子宫外加压缝合术，通过压迫子宫腔前后壁闭合，减少出血。本研究以漯河市第三人民医院前置胎盘剖宫产分娩产后出血患者为研究对象，行子宫动脉上行支结扎术联合Cho缝合术治疗，探究其止血效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2018年10月漯河市第三人民医院收治的38例前置胎盘剖宫产分娩产后出血患者，年龄为23～36岁，平均(29.47±2.85)岁；孕周为30～39周，平均(34.52±1.92)周；中央性前置胎盘2例，部分性前置胎盘7例，边缘性前置胎盘29例；孕次为1～4次，平均(2.48±0.51)次；初产妇16例，经产妇22例。本研究经漯河市第三人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准纳入标准：(1)前置胎盘；(2)胎盘娩出后子宫收缩乏力，出血量>400 mL；(3)应用宫缩剂、“8”字缝扎无效；(4)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)精神异常；(3)其他严重内科疾病。

1.3 手术方法宫腔用纱垫填塞压迫止血，将子宫拉出腹腔，行子宫动脉上行支结扎术。自切口下推膀胱至宫颈外口，用1号微乔线自剖宫产切口下从前向后进针，穿过子宫肌层，从子宫侧阔韧带无血管处出针，打结处理，打结动作应轻柔，力道均匀。用1号微乔线自卵巢固有韧带处从前向后进针穿过子宫肌层，自子宫侧阔韧带无血管处出针，打结处理。取出宫腔内纱垫，行Cho缝合术。选择严重出血点作第一进针点，贯穿缝合子宫前壁至后壁，于第一进针点旁约2 cm处贯穿缝合子宫前壁至后壁，于第二进针点旁约2 cm处贯穿缝合子宫前壁至后壁，于第三进针点旁约2 cm处贯穿缝合子宫前壁至后壁，组成方形，打结处理。视出血情况，缝合4～5个方形，缝合子宫切口，将子宫放回腹腔，观察出血趋于停止后，关腹。

1.4 观察指标(1)观察止血效果。有效为每小时阴道出血量≤50 mL，并逐渐停止，生命体征平稳，宫缩良好，每小时尿量≥30 mL；无效为每小时阴道出血量>50 mL，宫缩乏力、质软，每小时尿量<30 mL。(2)记录术中出血量、输血量、恶露持续时间、术后住院时间。(3)记录术后子宫情况、并发症发生率、子宫切除率、产褥感染率。

2 结果

2.1 止血效果38例前置胎盘剖宫产分娩产后出血患者经手术治疗，有效止血36例，无效2例，止血有效率为94.74%(36/38)。

2.2 手术相关指标术中出血量为900～2 000 mL，平均(1 410.24±257.66)mL；输血量为400～1 000 mL，平均(725.31±80.95)mL；恶露持续时间为25～43 d，平均(33.87±3.62)d；术后住院时间为8～12 d，平均(9.76±0.63)d。

2.3 术后情况术后7 d彩超检查示子宫复旧良好，未发现盆腔积血，子宫下段无坏死。1例患者腹部切口出现感染，换药3周后痊愈。子宫切除2例，子宫切除率为5.26%(2/38)。产褥感染3例，产褥感染率为7.89%(3/38)。

3 讨论

前置胎盘可能是由于多次刮宫、人工流产、剖宫产手术等，导致子宫内膜损伤，无法为受精卵提供充分营养，胎盘为获取血液、营养向下延伸至子宫下段，形成前置胎盘[3]。此外，滋养层细胞发育缓慢会导致受精卵到达子宫时无法着床，从而向子宫下段迁移，并在此着床发育。子宫下段肌层较薄，平滑肌较少，收缩强度较低，蜕膜面血窦闭合困难，胎盘剥离时易形成严重出血[4]。

常规子宫动脉结扎需先分离子宫动脉、静脉，然后结扎动脉，不适合于抢救产后大出血患者。子宫动脉上行支为宫体支，子宫动脉上行支结扎术可截断子宫动脉上行支向子宫体的大部分血供，减少子宫体血流，降低血流速度。子宫动脉上行支结扎术不仅能达到与常规子宫动脉结扎术相似的止血效果，而且操作简便，有利于减少术中出血。研究指出，子宫血流量大幅降低，子宫肌层供血不足，前列腺素大量释放，可促进宫缩[5]。结扎子宫动脉上行支后，通过局部加压，可加快血液凝固，促进血栓形成，产生止血效果。Cho缝合术为子宫压迫缝合术，通过缝合方块压迫子宫前壁、后壁接近宫腔直至闭合，促进血栓形成，制止血窦出血[6]。Cho缝合术操作简单，无需特殊材料或器械，具有较强止血效果。本研究结果显示，38例前置胎盘剖宫产分娩产后出血患者经手术治疗，止血有效率为94.74%，提示子宫动脉上行支结扎术联合Cho缝合术治疗前置胎盘剖宫产分娩产后出血具有良好止血效果。其原因可能在于先结扎子宫动脉上行支可减少子宫动脉血流量，减少出血，再行Cho缝合术可压迫子宫前壁、后壁，形成血栓，达到止血目的。此外，由于子宫血管与阔韧带血管、卵巢血管之间有较多侧支循环，其形成需30 min左右，可避免子宫发生缺血性坏死，而血栓在侧支循环建立前已形成，不会影响止血效果。待子宫复旧后，微乔线自行脱落，子宫动脉可恢复畅通。38例前置胎盘剖宫产分娩产后出血患者术中出血量为(1 410.24±257.66)mL，输血量为(725.31±80.95)mL，恶露持续时间为(33.87±3.62)d，术后住院时间为(9.76±0.63)d。术后7 d彩超检查示子宫复旧良好，未发现盆腔积血，子宫下段无坏死，1例患者腹部切口出现感染，换药3周后痊愈，子宫切除率为5.26%，产褥感染率为7.89%。可见，子宫动脉上行支结扎术联合Cho缝合术治疗前置胎盘剖宫产分娩产后出血，子宫切除率低，术后恢复良好。但手术需注意：(1)充分下推膀胱，保护输尿管。(2)Cho缝合集中于快速出血点，切忌过密过多，避免影响积血引流或发生宫腔感染。

综上所述，子宫动脉上行支结扎术联合Cho缝合术治疗前置胎盘剖宫产分娩产后出血具有良好止血效果，子宫切除率低，术中出血、输血量少，恶露持续时间短，术后恢复良好，有利于患者康复。