先心术后患儿非计划重返ICU的原因及对策分析

尚丽丽，彭宇阁，邱武英，张利珍，杨柳

(郑州大学第三附属医院 小儿心脏医学中心，河南 郑州 450052)

先天性心脏病术后患儿循环不稳定，血管活性药物及生命支持类仪器使用需要在ICU进行监护，以降低先心病手术死亡率和病残率，待病情好转后从ICU转出至普通病房[1]。但部分术后患儿在转入普通病房后，因病情变化等原因需要再次进入监护室继续接受治疗。有研究报道[2-3]，先心病术后患儿重返ICU率为1.1%～1.3%。重返ICU常造成患儿住院时间延长，医疗资源浪费，医疗护理质量降低，甚至引发医疗纠纷。本研究旨在分析先心病术后患儿重返ICU的原因和转归，为ICU转出患儿过渡护理提供参考依据，提高转出成功率。

1 资料与方法

1.1 研究对象2017年6月至2018年6月在郑州大学第三附属医院小儿心脏中心住院手术的460例先心病患儿，术后病情转出至普通病房，再次返回ICU患儿共29例。重返ICU患儿纳入标准：(1)术后病情稳定后由ICU转出至病房，因病情变化等重返ICU；(2)首次重返ICU。排除标准：(1)术前由于病情因素入ICU监护；(2)多次重返ICU。

1.2 资料收集方法回顾性统计分析29例患儿的一般资料，重返ICU时间，重返ICU病因，重返ICU后的转归。

2 结果

2.1 一般情况460例先心病患儿术后重返ICU 29例，重返率为6.30%。男15例，女14例；年龄≤6月19例，7个月～1岁9例，1～3岁1例；诊断为ASD 2例，VSD 5例，VSD合并ASD 3例，PS 3例，COA 2例，TOF 6例，TAPVC 4例，TGA 3例，PA 1例。

2.2 重返ICU时间在转出ICU后24 h内重返的有7例，25～48 h内重返9例，2～3 d内重返2例，3～4 d内重返4例，4～5 d内重返3例，6 d后重返3例，8 d后重返1例。

2.3 重返ICU的病因呼吸困难、面色暗17例(合并体温高有4例)，占58.62%；高热5例，占17.24%；喂养不当4例，占13.79%；刀口有渗液2例，占6.90%；皮下气肿1例，占3.45%。

2.4 重返ICU后处理措施29名患儿重返ICU后均接受心电监护、吸氧、吸痰、降温等相应处理及药物治疗，4例患儿接受气管插管(1例施行心肺复苏)。

2.5 重返后转归本研究中将患儿本次在ICU的滞留时间作为重返后转归。在ICU滞留时间≤24 h 15例，占51.72%；2 d的6例，占20.69%；3 d的3例，占10.34%；4 d的1例，占3.45%；5 d的1例，占3.45%；21 d的1例，占3.45%；22 d的1例，占3.45%；放弃治疗1例，占3.45%。

3 先心术后患儿重返ICU的因素

3.1 疾病和患儿因素重返ICU的首位原因是呼吸问题，先心病患儿大多肺血流增多，容易反复感染肺炎，术后呼吸机辅助呼吸，气管插管可导致气道分泌物较多，开胸手术后伤口疼痛再加上患儿年龄小，不能有效咳嗽，导致分泌物不容易排出，造成清理呼吸道无效，容易引发呼吸困难、呼吸费力、面色暗等。加上患儿不能清楚正确地表达需求，任何不适都会哭闹，引起心率快、腹胀等，家长对于此种情况无从处理，从而增加重返ICU的机率。

3.2 家属的迁移应激和照顾能力患儿从ICU转回普通病房，虽视为病情好转的表现，但这一过程可使家属产生焦虑恐慌、畏缩等。ICU和普通病房组织环境不同，失去ICU“一对一”的护理和关心，缺乏安全和保障，与护理人员信息沟通和交流不足是造成患儿家长产生迁移应激的重要因素。29例患儿重返ICU后，经过处理，ICU滞留时间在24 h之内有15例，占51.27%。查阅15例患儿返回ICU时监护记录，表现为不同程度的哭闹、烦躁、发热、呛奶、痰液阻塞等，这些因素在普通病房内通过对症处理即可缓解，非重返ICU的标准，导致患儿重返ICU的根本原因与家长迁移应激与照护能力下降有关。

4 对策与建议

4.1 完善ICU转出机制先心病患儿重返ICU除造成医疗资源浪费外，还增加感染的风险，延长患儿住院时间，增加住院费用，给患儿和家庭造成痛苦，甚至引发纠纷，建立完善的ICU患儿出入室标准至关重要[4-6]。对计划转出ICU的患儿进行充分全面的评估，严格按照标准执行，逐步减少监护设备和治疗药物，确保患儿各项指标达标后方可转出ICU至普通病房。对于并发症多、年龄小、体质量低的患儿可适当延长在ICU的滞留时间。同时，尽量减少午夜间转出，以减少患儿不良事件的发生。

4.2 做好交接班，加强巡视，做好过渡期护理在患儿转出前与普通病房的护士做好交接工作，准备好相应的物品和监护设备；转出时和普通病房护士进行床边的详细交接，书面记录，确保接班护士能够全面、详细地了解患儿病情。病房护士在患儿转出后，加强巡视，尽早发现病情变化的征兆，抓住护理要点，实施焦点记录，及时发现安全隐患，确保患儿在普通病房被正确和全面的看护。

4.3 改善沟通和加强宣教良好的沟通和信息交流是保证患儿安全的基石，在患儿转移前充分了解家长需求和心理状况，调整和制定术后健康宣教内容，根据家属的不同文化程度采用适宜的方法对患儿的病情、诊断、预后和治疗做充分讲解，指导术后照顾的方法和护理要点，鼓励家属参与治疗和护理的整个过程，建立照顾患儿的信心。

5 结论

随着医疗护理模式的转变，患儿家长逐渐被纳入医疗决策中，使ICU和普通病房的护理工作正面临着前所未有的挑战。普通病房的后续监护不足是导致患儿重返ICU的重要原因。我国护理管理人员应结合具体国情，从多角度、多层面分析转出ICU前后患者安全问题，提出针对性的预防措施，做好过渡期护理，并不断提升护理人员的专业素质，高标准严要求工作，以保障患者安全。