医保局集中采购云胶片的可行性研究

徐龙建 薛 镭

1.清华大学医院管理研究院，广东深圳 518055；2.北京金山云网络技术有限公司，北京 100085

2018年5月31日国家医疗保障局正式挂牌，其主要职责包括医用耗材的招标采购、收费政策制定和医用耗材的支付标准，以及“保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担”。医用耗材种类繁多，本研究试图就其中一项——医用胶片进行探讨，旨在探讨在医保部门集中采购运作机制下，借助信息技术手段推动应用升级，打破传统利益链条，在保障群众就医需求的同时，有效降低医疗费用，节约医保资金。

实际上，由于PACS系统、云计算、云存储、移动互联网等技术的不断发展，早在几年前国内就有人提出“无胶片化”“云影像”等概念，以U盘和光盘为载体的电子胶片也曾在一些地区进行推广。而在实务操作中，云胶片因其新颖概念和便利应用，逐渐成为数字影像服务的代名词，目前已在宁波北仑区人民医院[1]、湖州市第三人民医院[2]、云南省第一人民医院[3]、无锡市第五人民医院[4]等多地多家医院成功实践，为医院和患者都提供了不少便利，节约了医疗成本。

1 云胶片定义及现状

云胶片或者电子胶片，学术界尚未对此有明确定义。企业界代表潘仁进先生曾做定义如下，“云胶片即存储在云端的电子胶片，患者可以用短信链接或扫描二维码在验证身份后浏览和下载”，这一定义曾在近期多篇文章中被引用。可以认为，云胶片是相对传统医用胶片（感蓝片、感绿片、湿式激光胶片、干式胶片等）而做的定义，结合了时下比较流行的云技术和概念，其应用通常包含电子胶片、检查报告和原始的DICOM格式影像[5]。

近3年里，业界对于云胶片取代传统胶片的呼声四起。在中国知网对“云胶片”关键词进行全文检索，与医疗相关的文献共有60篇，其中2016年2篇，2017年8篇，2018年18篇，2019年截至11月26日有32篇。单从数量来看，近两年关于这一话题的探讨呈现了高速增长态势。从内容来看，多为一边倒支持用云胶片替代传统医用胶片，这些文章从节约成本、环保、就医便利性、技术实现等层面进行多维分析，有的列举了医院实践案例。甚至有文章直白地写道：“医用胶片，市场高达200个亿，但现在真是要彻底崩塌了! 至少半数企业要倒闭，取而代之的是电子胶片[6]”。

云胶片到底能否取代传统胶片呢？本研究计划从政策、经济、技术、运营等四个方面的可行性进行探讨。

2 可行性探讨

2.1 政策可行性

从国家层面来看，2015年7月国务院出台《关于积极推进“互联网＋”行动的指导意见》，其中明确提出，“支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台”，这其中的医学影像平台，是基于数字影像的互联互通应用，也就是当前云胶片应用所覆盖的内容。

从地方层面看，2018年7月12日辽宁省物价局和辽宁省卫生和计划生育委员会联合印发[辽价发]37号文件——《关于明确我省综合数字影像服务价格政策有关问题的通知》，对综合数字影像进行了官方界定——综合数字影像是“医学影像设备在检查服务中所产生的数字化影像信息”，“通过数字文件的形式存储在全省统一的云存储平台上，可在线提供授权查阅及下载，文件保存期限15年以上的服务形式”。并要求“医疗机构提供综合数字影像服务（包括患者检查所有图像及诊断报告）时，服务费每人每次最高不超过20元”。文件不仅对服务内容进行了界定，还明确了服务价格范围，是第一份省级文件。

2018年8月浙江省物价局和浙江省卫生和计划生育委员会联合发布浙江医〔2018〕115号文件——《关于核定数字影像服务费等有关事项的通知》。文件指出，“公立医疗机构提供数字影像服务的，省级公立医院的收费标准为每次检查每人最高不超过20元，其他公立医疗机构的收费标准在最高标准范围内由各市审定”。与辽宁省发文没有规定具体日期不同，浙江这份通知规定“自2018年9月20日起执行”。2019年3月浙卫发〔2019〕22号文，《浙江省卫生健康委关于印发2019年医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革十大项目工作细则的通知》中又指出，要“推进检查检验结果互认共享，推广‘云影像'‘云胶片'应用，减少纸质及胶片介质的打印与携带”。两份文件的连续出台，不仅从实际上肯定了云胶片的可行性，而且从政策上进行了大力推动。

贵州省2018年11月也出台黔发改收费〔2018〕1362号文件，《省发展改革委、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅关于新增部分医疗服务价格项目的通知》，新增“X射线中医学影像数据、图像、记录储存介质”项目，新增项目解释是：医学影像数据存储介质（云存储）是授权用户通过移动等终端（手机、PAD、PC）对影像数据进行归档、阅读、专业后处理、报告；跨地区、医院会诊等操作。患者可浏览、归档本人在多个医院的影像资料，并通过授权终端扫描二维码，获取报告、电子胶片数据或者全序列原始影像资料。并规定，“储存收费标准暂按25元/次执行，储存期五年”，“通知自2018年11月15日起执行”。

又经过一年的酝酿，2019年11月山西省医疗保障局会同山西省卫生和健康委员拟定了《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格（2020版）》（征求意见稿），在医技诊疗分类中，“X线摄影”“磁共振扫描（MRI）”和“X线计算机体层（CT）扫描”三项均添加了“数字影像服务每人每次最高不超过20元，由患者自愿选择”的说明，再次对数字影像服务进行了肯定和价格指导。

以上可见，云胶片或数字影像服务已经从北到南，在政策推动方面取得了共识。

2.2 经济可行性

对患者而言，传统医用胶片是按照介质使用张数收费，打印张数越多收费越多。按照上海市物价局等三部门2016年发布的《关于规范本市磁共振扫描和X线计算机体层扫描胶片收费的通知》，患者索要胶片时，“医疗机构按每张20元收费”。而按照媒体公开数据，宁波市第一医院在2017年12月以前，“平均每人次打印2.5张胶片”。由此可见，传统胶片的打印费用人均接近50元。而云胶片是按照人次收费，四个省的最高定价为25元/次。

对医院而言，长期以来，医用耗材都有5%到10%的加成收入，胶片使用量越大，医院增收越多，可以假设医院有动力打印更多医用胶片。自2015年全国取消药品加成后，有不少省份陆续推行耗材零加成，福建、广东、天津、四川、辽宁等省已全面取消耗材加成。2019年6月15日，北京医耗联动综合改革，宣布3700家医疗机构取消医用耗材加成。2019年7月31日，国务院办公厅下发国办发〔2019〕37号文件，《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》，明确要求“2019年底前实现全部公立医疗机构医用耗材‘零差率'销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行”。这样一来，医院通过打印胶片增收的直接动机已然不存在。并且在传统胶片打印时代，住院患者的影像检查需要影像科医生花费大量时间去打印、整理、匹配，分发胶片和报告，耗费大量人力成本，环节多还增加了人为差错的可能性，以及保存胶片消耗的潜在资源。采用云胶片后，诸多成本可以节约，给医院减轻了负担[4]。

对医保部门而言，患者费用的下降和医院管理成本的下降，都意味着支付额度下降，资金利用效率提升。采用云胶片替代传统胶片后，两家县级医院给出测算结果：宁波北仑区人民医院“一年可为患者至少节约500万～ 600万元”，仙居县人民医院“平均每位检查患者可节省近40元”[1]。

2.3 技术可行性

医用胶片作为最主要的影像介质，在影像检查中曾起到重要作用。影像科医生需依据打印出的胶片进行诊断报告书写，患者也以拿到胶片和诊断报告作为此次影像检查结束的标志，如果需要复诊或者转诊，患者还需要保存胶片作为对照的依据。甚至一旦产生医疗纠纷，胶片也可以作为法律证据之一。总体而言，医用胶片主要用于本院检查和复查，外院转诊或会诊，以及医院或患者保存三种场景。对此三种场景本文一一分析。

在本院检查和复查阶段，随着PACS（picture archiving and communication systems，影像存储和通信）和RIS（radiology information system，放射科信息管理系统）两大系统在二级以上医院的普及和深入应用，院内检查的影像可通过数字化的形式直接传送到诊断医师和临床医师的终端，借助专用的影像显示器，影像或临床医师都可以全面浏览磁共振、多排螺旋CT等产生的动辄几百幅甚至上千幅的图像，并且借助系统在电脑上出具详细报告。打印胶片一般只打印几十张影像，覆盖信息远远不够。病情复查阶段，由于医院有义务为患者保存检查的影像记录（门诊患者15年，住院患者30年），医师可直接从历史数据中调取患者全部原数据进行对比分析。从这个场景来说，云胶片替代传统胶片不存在太大阻力。可以佐证的是，在国外PACS系统普及后，传统胶片很快就消亡了[7]。

在外院转诊或会诊应用方面，医用胶片的可用性也遭到质疑。患者转诊到其他医院后，往往带着打印的胶片，这时会出现几种情况：由于仪器设备限制导致片子无法满足诊断要求需要重新拍片；由于影像操作医生的手法不到位需要重新拍片；由于胶片所含影像数据不全或污损需要重新拍片；其他原因（如经济利益驱使）导致患者需要重新拍片。第一、二和四种情况与胶片本身属性无关，不做讨论。当第三种情况出现时，云胶片的优势即显露出来——云胶片保存的是患者全部DICOM影像，且可通过手机等移动端或网页进行远程分享。在会诊应用方面，传统医用胶片要实现远程共享，需要重新支付打印费以及快递费用，或者进行扫描后进行网络传输，劳民伤财，时效性差。而采用云胶片可同时满足远程阅片、实时共享和重复利用等需求。

在医院或患者保存方面，传统胶片保存受各种条件制约，要防高温，防潮湿，防挤压，防变形等。对医院而言，随着胶片使用量越来越大，管理胶片不仅需要储存空间，而且需要医务人员耗费大量精力用于整理规划，给医院带来不小负担。对患者而言，大部分胶片为一次性使用，常随手一扔成为压箱底的废弃物，无法产生新的利用价值，反倒成为加重环境污染的潜在危害源。云胶片的保存，只需前期进行归档整理后，便可放入云端存储，借助一系列信息安全技术，按照规定年限充分保障影像数据安全。

2.4 运营可行性

首先，从已经上线的医院运营案例实践来看，云胶片替代传统医用胶片的成效良好。以宁波大学医学院附属医院为例，2017年采用云胶片后，拿同期的胶片使用量和费用进行比较（2016年11月1日～ 2017年1月16日）和（2017年11月1日～ 2018年1月16日），结果是普通胶片使用量只有上年同期的7%[8]。三亚中医院推行全电子化影像服务两年时间后，胶片使用量从2016年1月的6000张下降到2017年12月的298张，节省了98%的使用量[9]。2016年已实现无胶片化的仙居县人民医院，实施前每月胶片打印量在1.5万 ～ 1.7万张，实施后一个月只需要1000 ～ 2000张，只有原来的10%[1]。湖州市第三人民医院采用云胶片后，以同期的胶片使用量进行对比，普通胶片使用量只有上年同期的5%[2]。数字下降的背后，是市场接受度的成功，也是运营可行性的重要表现。

其次，从云胶片的购买路径来看，笔者认为医保局集中采购是最大化节约胶片耗材成本，且斩断传统胶片利益链条的最优选择。此前的云胶片服务购买，是由物价局和卫健委等部门联合定价后，医院自主招投标购买。中标方按照定价按人次收取服务费。更有诸多以特低价中标的服务商，甚至以免费搭建平台为名头换取医院云胶片的运营权。可以想象，这种以云胶片运营为盈利模式的服务商，在利益博弈下会积极投入云胶片的推广，短期内对于实现多方共赢——改变患者索取传统胶片的行为习惯，以及降低患者费用和医院成本——是有利的[10]。然而长远来看，这种行为又埋下隐患——无论云胶片按照人次付费或者按照部位付费，都难控制住医院和运营服务商（单位或者个人）联手加大检查量提高收入的潜在风险。单个医院分散的投资，也使医保局对云胶片服务商失去整体价格谈判的优势地位，也不利于服务质量和数据安全的监管。在最高价的指导下，每家医院服务商的中标价格也不尽相同，甚至大相径庭，这不利于行业的健康发展，尤其是云胶片这一新兴行业。

笔者认为，在数字影像本身具备完全标准格式的前提下，在云胶片技术已基本成熟的条件下，各统筹医保部门可借鉴成功地区或医院的经验，充分行使医保局对医用耗材的采购权和定价权，统一招标采购，统一支付费用，医院按需分配，年度价格谈判，高标准，严要求，打破灰色利益链条，实现医保资金高效使用。

3 当前亟待解决的问题

法律身份问题。云胶片当前推广容易遭诟病的是法律身份问题——出现医疗纠纷后，云胶片是否能作为法律依据。目前从业界实践来看，传统医用胶片依然是医疗纠纷中用于举证的依据，尚未发现拿数字胶片或云胶片举证的案例。在2018年8月1日施行的《医疗器械分类目录》中，作为二类目录类别的影像记录介质，依然是传统胶片，并没有云胶片的身影。

规范发展问题。由于云胶片是新兴产品，在行业准入和监管、产品和服务标准、价格形成机制等方面需要尽快规范、引导，避免行业搅局者扰乱甚至阻碍行业健康发展——这种现象已在诸多地区有苗头出现，应引起主管部门重视。

质量控制问题。云胶片质量与两个因素相关：影像设备、影像技师和诊断医生。由于各地条件不一，需求各异，加上设备更新换代的情况，医疗机构间的影像设备差距较大，导致最终成像质量不一[11]。因此，要对区域内同类影像设备提出底限要求，甚至统一采购，保障设备质量。医联体和医共体中，需要对影像技师和诊断医生进行标准化、常规化教育培训、考核，以确保影像采集和报告的质量。质量控制是实现区域内云胶片互通互认的基本前提，为降低不同医院间的重复检查打下基础[12]。

患者教育问题。云胶片给患者带来便利的同时，也对使用习惯提出了挑战[13]。传统胶片时代，患者检查后往往能拿到几张医用胶片，作为整个诊疗过程的一部分交付物。一旦采用云胶片，患者的获得感缺失的矛盾需要正确引导；患者取得云胶片的渠道，包括手机二维码或网络链接等形式，部分患者会有认知障碍，也需要获得帮助。

技术实现问题。云胶片是一种信息技术手段，处于不断发展变革的过程中，在应用推广过程中，需要给医院提供足够的技术支持。在一些尚未配备PACS系统和RIS系统的医疗机构，需要统一配备相关的软件，包括影像显示器等硬件设备[14]。

云胶片或数字胶片的推广已是大势所趋，人心所向。在推广过程中需要有关部门积极加以引导扶持，包括政策和法律支持。为了更好地达成降本增效的目标，云胶片应由地方医保部门统一采购，统一支付，并做好患者教育和配套服务工作[15]。