魏子孝教授治疗糖尿病痛性神经病变经验举隅

陈筑红，张广德，邹本良，王甄珍

中国中医科学院西苑医院主任医师、博士研究生导师、首都国医名师、第四批全国名中医师承导师魏子孝教授从事中医药治疗糖尿病及其并发症研究40余载，在糖尿病、甲状腺疾病、妇科杂症等多种疾病的中医药治疗上积累了丰富的临证经验。笔者有幸跟师学习，深受启发，受益匪浅。特将魏子孝教授治疗糖尿病痛性神经病变(PPN)临床经验介绍如下。

近年来，糖尿病发病率逐渐上升，糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，33.3%的糖尿病人有对称性周围神经病变[1]，其中25%病人存在严重痛性神经病变。典型的糖尿病痛性神经病变病人以自发痛、痛觉过敏为特征，可表现为皮肤烧灼样疼痛、夜间疼痛明显，出现睡眠障碍、运动受限、情感障碍，严重影响病人的生活质量，并且还可能有不同程度的焦虑和抑郁，影响社交活动等[2-3]。糖尿病痛性神经病变的机制错综复杂，包括上行传导功能加强[4]、中枢敏化[5]、下行抑制系统的失能[6-7]、相关离子通道的改变等，多种机制相互作用。西医治疗，一方面是血糖的控制，营养神经、抗氧化等基础治疗，另外则是应用包括三环类抗抑郁药物[8]、5-羟色胺(5-HT) 和去甲肾上腺素(NE) 双通道再摄取抑制药物、抗惊厥药物、局部用药、盐酸曲马多和吗啡类镇痛药物等[3]。但西药有一定副作用，疗效不甚理想。中医药多靶点治疗对糖尿病痛性神经病变在改善症状，提高病人生活质量方面往往能起到良效。

1 诊治思路

魏子孝教授提出以“六步辨证法”进行疾病诊治，即“病名诊断(包括西医诊断、中医诊断)-抓主症-确定标本先后-辨证-确定基础方-药味加减”，将辨证思维过程分解细化，贯穿疾病治疗始终[9]。

1.1 病名确定 中医学古代文献对糖尿病痛性神经病变没有确切记载，既往归于“血痹”“脉痹”“筋痹”等[10]，《素问·痹论篇》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。故不仁由经络不通，营卫之行涩形成。”魏教授通过结合古代文献及临床经验，创造性提出糖尿病痛性神经病变可辨病为“血痹”“脚气病”。其中《金匮要略》所述“……血痹，阴阳俱微……外证身体不仁”；仲景将血痹与虚劳合为一篇，血痹的基础是虚证；古代医家将麻木归为虚。《备急千金要方·脚气论》中论“始起甚微，食饮嬉戏，气力如故。或先中足心，或先中足趺，或先中膝以下……此皆脚气状貌”；《普济方》所载“夫干脚气……其候，脚膝不肿；夫湿脚气……其候，脚膝浮肿”。魏教授认为古代医家对于脚气病的论述，好发人群、临床表现、强调早治、注意调摄，均与糖尿病并发症类似。糖尿病痛性神经病变是糖尿病性周围神经病变中症状较严重的一种，可按照糖尿病周围神经病变辨病辨证。

1.2 抓主症 魏教授认为，由于病人的体质、病程等不同，往往会出现个体差异，在明确诊断后，临床上要注意抓主症，使主要问题明朗化，这样局限了辨证范围，针对病人主要病情的特点进行辨证施治，有利于对主要症情的辨证及诊治[11]。糖尿病周围神经病变的治疗诸多医家有各自的看法，戴芳芳将其分为气虚血瘀、脾虚痰阻、瘀血阻络3型[12]。唐红认为气阴两虚夹瘀、气虚血瘀、痰瘀互结、阳虚寒凝等证型[13]。吕仁和教授将本病分为肺胃燥热、脾胃湿热、肝郁气滞、胃肠湿热、胃肠结滞、瘀血内阻、痰湿阻滞、湿热下注、肝胆湿热等证型[14]。魏教授认为可将肢体麻木为主的病人参照血痹论治，以肢凉肿胀疼痛为主的病人参照脚气论治，这样和既往辨证论治截然不同，方便、简单，利于临床应用。

1.3 辨证论治 魏子孝教授在临床上对不肿按照血痹治疗；肿按照湿脚气治疗[15-16]。

1.3.1 按血痹治疗 魏教授认为古代医家早有麻木属虚的概括，仲景将血痹及虚劳合为一篇，知血痹的基础是虚证，其虚在血脉。但是魏教授认为从该病的顽固性和发展趋势看，仲景治疗血痹的经典方剂黄芪桂枝五物汤显得病重药轻，主张血痹应用补阳还五汤。认为无论辨证多复杂均离不开补阳还五汤的方义，是保证益气与活血养血并重，化瘀通络贯穿始终。痛性神经病变症状较重，故在原有糖尿病周围神经病变基础方上加强破血行瘀止痛。魏教授仿补阳还五汤方义组基础方：生黄芪45 g，陈皮9 g，鸡血藤30 g，当归12 g，川芎12 g，赤白芍各15 g，桃仁9 g，红花9 g，水蛭9 g，制乳没各9 g。

魏教授认为血痹中补气很关键，所谓“治风先治血”“有形之血生于无形之气”。补气非黄芪不可，黄芪有推举气运之力，所以常常应用黄芪，同时还需配伍陈皮以防滋腻。注意标本先后主张治疗疾病分步骤解决问题，如舌苔厚腻，则先清热化湿，暂时去掉黄芪、当归等滋腻温热之品，加苍术12 g、黄柏9 g、川牛膝12 g、木瓜9 g、生薏苡仁30 g，或可先用四妙散与四妙勇安汤合方为基础方。

1.3.2 按湿脚气治疗 魏教授认为该型多由于肾阳虚，气化失职，致内生湿邪而易外感寒湿，阻于络脉而成，当按湿脚气论治。以鸡鸣散加减为基础方：槟榔12 g，木瓜9 g，桑枝15 g，生姜6～9 g，吴茱萸3～6 g，苏叶9 g，生薏苡仁30 g，羌独活各9～12 g。重视湿、寒、风外邪，并强调脚气为壅疾，不可大补，也不可峻泻。尤其黄芪性质壅滞不要轻易使用。

1.4 随证加减 魏教授注意随证加减，当疼痛明显，属热证者，治疗血痹基础方中赤白芍可改为白芍30 g，加徐长卿15 g、炙甘草9 g；属寒证者，加制川草乌各9 g(先煎1 h)、桂枝15 g、细辛3 g。川乌、草乌在历代文献中提到可以治疗各种疼痛，如川乌《神农本草经》记载： “除寒湿，治手足拘挛、膝痛不能行走，破肿块坚硬”。草乌又名“断肠草”，《别录》： “消胸上痰，冷食不下，心腹冷疾，脐间痛，肩胛痛不可俛仰……寒热历节掣引腰痛……痈肿脓结”。现代药理研究提示：乌头碱具有麻醉、止痛、抗癌等作用，大剂量能阻断神经节，这也是川乌、草乌具有止痛作用的原因。

魏教授治疗痛性神经病变有效止痛药对有：徐长卿、露蜂房；蜈蚣、全蝎。露蜂房性温热而温肾、活血、通经，现代药理研究有抗菌、消炎、镇痛、扩张血管作用；配合徐长卿安神止痛，对于痛性神经病变有非常好的疗效。蜈蚣、全蝎二者解毒散结、通络止痛，痛性神经病变疼痛明显，在重用活血养血基础上加用虫类活血药，虫类药物乃血肉有情之品，性喜攻逐走窜，通经达络，取其搜剔钻透驱邪的特征，搜剔洛道之瘀。魏教授用虫类药时一定配伍养血柔肝之品，常选用白芍30 g、鸡血藤15 g；畏寒肢冷，可依次选加葫芦巴、仙灵脾、桂枝15 g、附片12 g、吴茱萸3～6 g；肢冷重症可暂加细辛3 g散寒；有灼热感，且伴有阴虚，去温热之品当归、加滋阴凉血之玄参15 g、丹皮12 g；麻木不仁，加桑枝15 g、木瓜9 g。

魏教授指出，痛性神经病变病人因症状痛苦，往往伴随焦虑、失眠等精神症状，故常合并肝郁气滞、肝郁血瘀证，主要表现为肢体麻木、肢末时痛、呈电击样或针刺样、入夜痛甚、影响睡眠、心烦、焦虑、情绪不稳定、大便或干、小便正常。故治法中当考虑疏肝理气、活血通络。加用石菖蒲、远志、柴胡、郁金解郁安神定志。

2 典型病例

病人，男，63岁，因“口干乏力13余年，下肢麻凉两年加重伴疼痛5月余”于2017年3月5日由门诊以“糖尿病性周围神经病变”收入院。糖尿病病史13年，两年前出现下肢麻木发凉，查糖化血红蛋白14.5%，予二甲双胍、比格列酮口服，但病人自行停降糖药，每日加强活动锻炼，未监测血糖，其症状逐渐加重。5月前病人出现腿胀痛，腿软乏力，行走困难，行走50 m需停下休息，足底踩鹅卵石感觉。遂至我院门诊就诊，查糖化血红蛋白10.8%。门诊以“糖尿病性周围神经病变”收入我科。入院症见：口干乏力，腿软，腿痛，下肢麻木发凉，左侧为重，足底踩鹅卵石感觉，纳食正常，消瘦，视物模糊，周身窜痛，偶感胸痛，休息1 min左右可缓解，无喘憋，无头晕、头痛，时咳嗽，咳少量白痰，无恶寒发热，睡眠欠佳，入睡难，腹胀，大便干，小便频，尿不净。既往：冠心病病史半年，于阜外医院冠状动脉造影示三支病变，建议行冠状动脉搭桥术，病人表示暂缓进行，目前服用酒石酸美托洛尔、硝酸异山梨酯片、地尔硫卓。高脂血症病史，目前服用匹伐他汀钙片。入院查糖化血红蛋白 8.0%；下肢动脉粥样硬化；肌电图：周围神经性受损。脑CT：未见明显异常。

入院第1天病情分析，中医诊断：消渴痹症，证属气虚血瘀；西医诊断：糖尿病性周围神经病变、糖尿病、糖尿病性周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症。治疗方案：针对病人双下肢麻木发凉，疼痛，足底感觉异常，舌暗红苔腻 脉弦涩。考虑病人为血痹，治以益气养阴养血活血，予补阳还五汤加减：生黄芪30 g，陈皮10 g，鸡血藤20 g，当归15 g，川芎12 g，赤白芍各15 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙12 g，葫芦巴15 g，仙灵脾15 g，莪术12 g。西医予降糖、调脂、抗血小板聚集、腺苷钴胺营养神经，硫辛酸抗氧化，依帕司他抑制醛糖还原酶活性，前列地尔改善微循环，卡马西平镇痛。

入院第7天病人下肢胀痛、发麻，发麻前全身发凉，指尖足跟痛，尤以16：00～02：00更明显，便秘，舌胖边齿痕稍红苔薄白，脉弦滑。将上方去掉凉血赤芍、桃仁换为通便力量更强同时清肝火的决明子30 g，白芍加量为30 g，以增强活血力量，改善痉挛，考虑现代药理作用加用徐长卿20 g安神；西医继续前诊疗方案。

入院第14天病人下肢麻胀好转，痛加重，大便两日一次，偏干，小便次数多；舌体胖边齿痕略黯红苔薄白脉稍滑；根据舌像黯红，考虑目前有热象，上方减仙灵脾、葫芦巴；加全蝎6 g、蜈蚣2条，协助徐长卿止痛。

入院第21天病人麻、胀、痛较前明显好转，眠可，大便调；舌胖边齿痕红略黯苔薄白。上方加用鬼箭羽15 g；停用卡马西平，停用腺苷钴胺、硫辛酸，换为甲钴胺口服，出院。随访，症状较稳定。

按： 糖尿病引起的痛性周围神经病变，确切发病机制不明，目前认为与血管、神经生长因子、代谢、自身免疫及炎症等诸多因素有关。临床上良好的血糖控制、腺苷钴胺营养神经、硫辛酸抗氧化、依帕司他醛糖还原酶抑制剂改善神经功能、前列地尔改善微循环、卡马西平通过阻断钠离子通道，稳定神经细胞膜、缓解疼痛，这些西医综合治疗为发挥中西医结合治疗优势互补改善糖尿病痛性神经病变症状打下了基础。根据魏教授“六步辨证法”临床思路，该病人肢体麻木疼痛，足底异物感，辨病考虑以血痹论治。确定基础方补阳还五汤，益气与养血活血并重，注意随证加减，病人症状较重，故在补阳还五汤基础上加用破血行瘀止痛的品，如莪术、地龙。病人肢冷，加仙灵脾、葫芦巴；疼痛明显，加用徐长卿安神止痛；便秘加用决明子通便。三诊时注意病人舌苔黯红，考虑有热象，去温热之品葫芦巴、仙灵脾；考虑病人疼痛明显，舌黯，瘀血阻络明显，重用活血养血基础上加用全蝎、蜈蚣虫类活血药。

3 小 结

糖尿病痛性神经病变属世界性难题，病情复杂，目前单纯西医治疗效果不明显，中医药多靶点多方位治疗，中西医结合优势互补，往往能取得较好疗效，更好地改善病人生活质量，进行中医诊疗时清晰的辨证思路很重要。未来需要深入研究中医药疗法的药理机制和作用靶点，为中医药治疗糖尿病痛性神经病变提供更有力的临床及科研论证。