丁邦晗教授从肺脾论治心力衰竭经验

黄满花，刘荃乐，陈百坚，于潇潇，吴炎华，丁邦晗

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，主要临床表现为呼吸困难和疲乏(活动耐量受限)及液体潴留，病人预后差，是重要的心血管疾病之一[1]。多数病人虽按指南接受规范治疗，但未取得满意疗效。丁邦晗教授运用中西医结合方法，遵循心力衰竭相关指南，从肺脾论治进行中医辨证，根据射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)病人病情，制定个体化治疗方案，现总结如下。

1 心力衰竭的中医认识

《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[2]认为心力衰竭的基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚是心力衰竭的基本要素，决定心力衰竭的发展趋势；标实是心力衰竭的变动因素，影响心力衰竭的病情变化，二者消长决定心力衰竭的发展演变。临床上，以气虚血瘀为主，兼有阴阳亏虚，概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀3种基本证型，常兼见痰饮。每因外感、劳累等加重。

2 丁邦晗教授从肺脾论治HFrEF的中医理论基础

“脾生痰，肺储痰”，在心力衰竭病人病情演变中，肺脾两脏起主导作用[3]。HFrEF病人临床表现为反复咳喘、短气懒言、水肿、胸闷心悸、口唇发绀等，均与肺脾两脏功能失调相关。因此，丁邦晗教授认为，肺脾两脏是人体气血生成、运化之基，也是痰饮的病理之源，临证时从肺脾论治，从根本上解决人体气机、血瘀、痰饮三大病因病机。

2.1 肺脾之气助心生血 “脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源”。《素问·阴阳应象大论》“中焦受气取汁，变化为赤，是谓血”，指肺脾之气在心气的气化或心阳的温化作用[4]下生成心血，血富含营气和津液，在肺主气、司呼吸、朝百脉作用下，循环流注全身。心脾乃母子，以血为用，心肺乃相克，以气为体，保证心脏的气血周流及对血氧的供需平衡。

2.2 肺脾之气助心行血 《素问·五脏生成篇》“诸血者皆属于心；诸气者皆属于肺”，“百脉皆由肺以聚于心”，体现在肺能调节全身气机，肺还“主宣发肃降”；“脾能升清降浊”“气为血之帅，气行则血行”；故肺脾功能正常则气血生化充足，循行得道，心血有余；心脏搏动是血液运行的基本动力，而血运行又依赖肺脾之气的推动，随气的升降循行于脉中，运至全身[5]。因此，丁邦晗教授认为：心肺脾三脏功能正常是维持人体气血运行的根本保证；若肺脾气虚，则气血生化乏源，无力助心行血，心病始发。

2.3 肺朝百脉，脾主统血，助心调血 “心主血”，血液的正常循行依赖肺的推动和脾的固摄作用。肺司呼吸而主一身之气，脾为中焦枢机，共同调节全身气机，辅助心脏推动和调节血液运行；五脏六腑之血全赖脾气统摄，脾气健旺，气之固摄健全，则血不逸于脉外[5]。因此，其中任何一个脏腑生理功能失调，均引起气血运行失常，导致“气滞则血瘀”“固摄失常，血溢脉外”。

2.4 心肺脾互病 丁邦晗教授认为“五脏六腑皆可致心力衰竭，非独心也”。心肺同居上焦，心克肺以制约肺气宣发太过。心火旺则克金，灼伤肺之气阴；反之，肺热壅盛，金反克火，均表现为肺失宣降，或肺气壅塞，加重病人气喘心悸不适。肺可助心行血，与脾协同生成宗气，宗气可贯心脉而行呼吸，是连接肺脾与心的中心环节；脾主运化功能失司，气血生化无源，则心气血不旺盛；肺脾之气虚弱，行血无力，则心之气血运行不畅，瘀阻心脉；心气不足或心阳不振，可致肺失宣降，脾失统血，血行不畅，血溢脉外，而影响肺的呼吸功能和脾的固摄功能，均可出现胸闷痛、唇舌青紫、心悸、气喘、痰中带血、短气懒言等症状。故肺脾两脏功能失司，必然诱发和加重心力衰竭的发生。

2.5 肺脾气虚致痰瘀水内停伤心 《金匮要略·水气病脉证并治》提出“水降于肺，治于脾，统于肾，故肺虚不能通调水道，脾虚不能运化水湿，肾虚气化失司，则水湿停留”[6]。水气上凌于心，瘀阻心脉，则咳喘、心悸、口唇发绀；宗气虚衰，津微不布，则短气懒言；水湿内停，泛于肌肤则成水肿[7]。其中气虚血瘀兼有痰饮，是心力衰竭的基本病理机制[8]。

丁邦晗教授认为HFrEF演变过程为：肺脾气虚→痰凝水湿内停→上凌于心，瘀阻心脉，肺脾气虚是HFrEF的重要证型，也是贯穿HFrEF病情始终的关键影响因素。肺脾之气生理上助心生血、行血和调血；病理上肺脾气虚，形成心肺脾同病，出现心力衰竭各种临床表现。

3 从肺脾论治HFrEF临证常用方药

丁邦晗教授认为本虚标实是心力衰竭的基本病机，气虚是本，痰瘀水湿是致病病理因素，故补气化痰行血是治疗心力衰竭的基本方法。肺脾气虚，水气上凌于心是心力衰竭的主要表现，故临床治疗心力衰竭应强调从肺脾论治，以补气行血，泻肺平喘为治法。临证遣方用药时，以加味葶苈大枣泻肺汤，常用药物：五爪龙、黄芪、葶苈子、甘遂、泽泻、大枣、桂枝、赭石、川芎等；其中五爪龙、黄芪、葶苈子、甘遂均可入肺经、脾经，以调节气血功能，以期达到气机通畅，血脉运行不受阻。丁邦晗教授认为心力衰竭之本在于肺脾气虚，主张“少火生气”为原则治疗心力衰竭，治疗全程均重补气而非温阳，补阳必先补气，气足则阳生[8]。故其重用人参、五爪龙、黄芪等，以加强补肺脾之气，复肺脾之功，如人参15～30 g，五爪龙30～50 g，黄芪30～50 g[8]；加法半夏以加强宣肺化痰之功，配伍猪苓、泽泻以达利水不伤阴；若兼见血瘀，则加丹参、川芎、三七等以加强活血通脉之功。心力衰竭末期或重症阶段，可酌情使用温阳利水法[9-10]，病人液体潴留明显，表现为下肢水肿至膝关节，或兼见浆膜腔积液，此时辨证多为心脾阳气不足、水气凌心，则加以温阳，方用葶苈大枣泻肺汤+真武汤加减，方中加甘遂1～5g，以加强遂水之功。

丁邦晗教授在多年临床实践中，强调结合中成药的现代药物理研究，辨证使用，以发挥中药复方多环节、多途径、多靶点的治疗优势，常用心宝丸和芪苈强心胶囊。

4 典型病例

病人，女，70岁，2015年10月11日就诊。病人3年前因胸闷心悸，活动后气促于某院就诊，完善相关检查，考虑冠心病(心功能Ⅲ级或Ⅳ级)，行经皮冠状动脉介入治疗术后，病人3年来气促症状呈进行性加重，活动明显受限，偶有咳喘、双下肢水肿，甚则不能平卧，冷汗出，少气懒言，心悸，纳少眠差，舌淡有瘀斑，水滑苔，脉结弦濡。脉搏102次/min。结合四诊资料辨证为心气不足，痰饮阻肺，以益气利水，通脉平喘为法，处以加味葶苈大枣泻肺汤，原方中葶苈子用量为15 g，加法半夏15 g以加强利水平喘、宣肺化痰之功，黄芪30 g、五指毛桃30 g、大枣10 g以加强补肺脾之气，川芎15 g以加强活血通脉之功，茯神30 g、浮小麦30 g以加强安神定志之功。

二诊：服用7剂药后复诊，诸症较前明显减轻，仍时咳喘气促，双下肢水肿较前消退，考虑病人存在阴伤之象，于原方中加猪苓15 g以达利水不伤阴之功。

三诊：续服方药半月后来诊，水肿已消，活动后仍有少许胸闷气促，休息后可缓解，脉缓弦，继续给予葶苈大枣泻肺汤加五指毛桃30 g、黄芪30 g、丹参15 g、茯神30 g、浮小麦30 g，配合中成药心宝丸服用。

随访1年，病人每月门诊复诊，诸症稳定，未见心力衰竭急性发作，心功能分级Ⅱ级，予心宝丸联合芪苈强心胶囊维持治疗。