脱细胞异体真皮在男性泌尿生殖疾病手术治疗中的应用

蔡启亮 方 程 杨志钊 潘建成 章丁荣 梁恩利 王 江 陈业刚 权昌益 牛远杰

天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所（天津 300211）

组织工程是涉及材料学、 生命科学和生物工程学的交叉学科，旨在恢复组织或器官部分或全部功能。 近年来，脱细胞异体真 皮（Human acellular dermal mantrix，HADM）更多地运用在泌尿外科、男科生殖系统疾病中， 脱细胞异体真皮的兴起及其技术在实验及临床领域的成功应用,已经为许多泌尿外科、男科疾病的治疗提供新的方法与途径。 本文就HADM 在泌尿男科生殖系疾病中的应用及研究进展予以综述。

一、HADM 运用的原理与特点

HADM 取材于人体皮肤组织， 通过物理处理法以及胰蛋白酶消化和离子及非离子生物洗涤剂等化学处理法相结合， 完全脱去了各种可被宿主识别为外来成分的、可诱发宿主产生排斥反应的细胞成分，保留了人体真皮的细胞外基质和三维框架结构， 其实质是一种天然细胞外基质， 主要用于软组织缺损的修复和重建[1-2]。作为一种新型的组织修补材料，HADM 体现出良好的组织相容性。 在植入患者体内后，成纤维细胞、肌成纤维细胞，淋巴细胞、巨噬细胞、粒细胞和肥大细胞均会在该“细胞支架”上生长，形成结缔组织和新生血管、淋巴系统，与自体组织融为一体，从而促进组织器官形态和功能的修复[3]。

在植入人体后，由于其较低的抗原性，与其他类型的移植物不同，脱细胞真皮质地柔软，易塑形，可以任意修剪，弹性好，易缝合操作[4]。 术后一般不会发生排异的现象。 脱细胞真皮补片与自体组织相融性好，自体细胞易于爬行和成活，自体血管可逐渐长入，真皮基质与人体组织融为一体[5]，运用该种类型补片治疗复杂性尿道狭窄，膀胱尿道镜示，与自体组织已不可分辨[6]。此外,运用此种材料无需自体器官取材, 减少了患者的痛苦与损伤[7]。

二、HADM 在泌尿男科疾病中的临床应用

（一）膀胱外翻

Bonitz 等[8]采用HADM 对6 名男性先天性典型膀胱外翻患者使用HADM 进行腹壁缺损处的修复重建，1～3 年随访的结果表明，6 名患者均未出现腹壁疝，且达到正常腹壁强度， 其中两名患者接受了二期膀胱颈重建和双侧输尿管吻合术，并获得尿流控制能力，提示HADM 可以作为耻骨截骨的替代手段修复加固大龄患者腹壁，并填充组织问隙，术者认为其操作简单，安全有效，并可获得良好的美观效果。

（二）输尿管及尿道狭窄

以“牺牲健康组织去修复病损组织”治疗模式已受到了严峻的挑战，HADM 是一种理想的修复泌尿道缺损或者狭窄的替代材料，提供了全新的治疗方案[2]。 李文华等[9]报道了利用HADM 修复输尿管及尿道狭窄的手术方法，术者裁剪合适大小的HADM，光洁的基底膜面朝向管腔，达到良好的手术效果。 术后随访6～65 个月，11 例患者在术后6 个月行IVU 检查， 其中9 例输尿管造影剂通过正常，无狭窄，无渗漏；2 例术后出现再狭窄，行二次输尿管成型术治愈。 李文华等[2]对8 例长段尿道缺损男性进行瘢痕组织切除，剪裁HADM 连续缝合形成管腔，随访3～21 月，排尿通畅7 例(87.5%)，1例3 月出现排尿不畅经定期尿道扩张10 月后症状改善；术后第2、6、12 个月平均最大尿流率测定结果无明显差异。 黄超等[7]总结了25 例男性复杂性尿道狭窄患者行HADM 尿道重建的治疗经验，尿管拔除后全部恢复排尿，尿道造影显示尿道连续性好,术后2～6 月再发尿道再狭窄4 例，行尿道扩张术或尿道内切开术后，可正常排尿，术后1 年膀胱尿道镜检查示HADM 表面已被尿路上皮细胞覆盖,与自体尿道不可分辨。 陈潜等[10]报道利用J-1 型HADM 治疗复杂尿道狭窄患者2 例,尿道修补处皮片黏膜生长良好, 表面光滑，取得良好的治疗效果。 方自林等[11]报道了14 例T-1 型HADM 修复尿路上皮组织缺损临床经验，术后随访6～39 月（平均26.4 月），13 例完全存活且均无感染及排斥反应, 尿路造影显示结构畅通, 功能恢复良好；1 例造影提示再发尿路狭窄，拟行Ⅱ期手术。 毛长青等[4]回顾分析12 例采用HADM 重建尿道患者的临床资料，其中3 例再发尿道狭窄，经多次尿道扩张后效果不佳，术后3 月给予尿道内切开，效果满意；其余9 例患者随访1 年，均排尿通畅，未再发生尿道狭窄。 林健等[7]汇报了16 例采用HADM 进行尿道重建治疗尿道狭窄的临床经验，16 例患者术后均恢复排尿, 尿道造影显示尿道连续性好, 膀胱尿道镜检查示AMG 腔与自体尿道几乎不可分辨。术后随访12～72 个月（平均45.6 月）,4 例患者需定期行尿道扩张,所有患者均可正常排尿。

（三）尿道下裂

尿道下裂是小儿泌尿系中常见的先天性畸形,是由于生殖结节腹侧纵行的尿生殖沟自后向前闭合过程停止所致。 患儿往往下蹲排尿，似女婴，影响了患儿的心理健康、生活质量、排尿和生殖功能[12]。 赵延敏等[13]利用HADM 代替尿道治疗6 例先天性尿道下裂患者， 手术均获成功,未发生感染和排异反应。 术后6 个月随访发现,大部分尿道已粘膜化；术后1 年尿道完全粘膜化,不需长期维持尿道扩张。 冯培芳等[12]报道了15 例采用HADM 补片修复尿道下裂的手术经验，随访3～6 月，仅2 例漏尿后经过二期手术,均恢复正常排尿。

（四）阴茎增粗

殷鹏程等[14]对4 种阴茎增粗术治疗阴茎细小进行分析，指出HADM 增粗手术不需自身取材，手术时间短，操作简单快捷等优点。蒋冠军等[15]研究了50 例使用HADM“隐痕”阴茎增粗延长术治疗的患者，通过冠状沟切口植入HADM 补片， 在达到阴茎增粗效果的同时， 结合了阴茎延长术， 同时实现了阴茎的增粗和延长。 结果显示术前平均周径为6.5 cm，术后即刻增加到9.0 cm，术后平均周径增加2.5 cm；术前阴茎长度5.5 cm，术后即刻增加到8.5 cm，平均长度增加3.0 cm；且无严重并发症。 三个月后随访显示患者对增大效果满意，性功能也得到改善。刘小容等[16]报道了25 例HADM 植入增粗阴茎的病例, 证实应用HADM 移植增粗阴茎效果明显。 其中13 例将脱细胞异体真皮植入Buck’s 筋膜深面，白膜浅面；12 例植入Dartos 筋膜深面，Buck’s 筋膜浅面。 术后2 周测量， 疲软时阴茎中段周径增大1.1-3.2 cm，两组增粗程度无显著性差异，但植入Buck’s筋膜深面患者早期诉龟头麻木，3 个月后逐渐恢复正常，提示植入Buck’s 筋膜深面可引起术后早期龟头麻木。郭玉瑞等[17]将HADM 填充在阴茎Buck’s 筋膜与白膜之间加大阴茎，13 例较小阴茎患者,效果均较满意,平均扩大周径在3 cm。13 例伤口均一期愈合,其中5 例患者有包皮水肿,1 月后基本恢复正常。 术后三月随访，勃起功能正常， 其中8 例性生活质量不同程度改善，5 例改善明显。 张金明等[18]应用HADM 移植在阴茎Buck’s筋膜与白膜之间， 给12 例患者进行了阴茎加大术，增大阴茎周径在1.3～3.1 cm，平均2.6 cm，阴茎长度术前术后无明显变化。 随访1～2 年，患者无勃起功能障碍，患者感觉正常，对外形感到满意。

（五）阴茎硬结症

阴茎硬结症又被称为阴茎纤维性海绵体炎， 常表现为单个或多个纤维性斑块， 其纤维性病变主要发生在勃起组织和阴茎白膜间隙内。 詹光义等[19]报道了32例经6 月药物治疗后症状无缓解的阴茎硬结症患者，行阴茎硬结切除术+HADM 阴茎白膜替代术治疗，术后治愈率为90.63%（2932）， 有效率为9.37%（332），总有效率为100%。 詹光义等[20]通过比较在阴茎海绵体硬结切除术的基础上应用HADM 补片术治疗，与对照组仅做阴茎海绵体硬结切除术相比， 实验组的术后康复效果明显好于对照组（P＜0.05）。 上述研究结果表明，采用阴茎海绵体硬结切除术+HADM 补片修补术有望成为阴茎海绵体硬结症手术治疗的理想术式。

（六）小阴茎或隐匿性阴茎

小阴茎是指男性生殖器形态正常， 阴茎伸展长度低于相同年龄或相同性发育状态人群平均值减2.5 个标准差者[21-23]。 辛忠成等[1]报道了HAMD 治疗小阴茎的临床研究效果，总结了小阴茎的手术适应症、禁忌症和手术方式。 HAMD 治疗小阴茎的手术适应症：（1）青春期后内分泌治疗无效的MP；（2） 隐匿阴茎（Concealed penis，CP）；（3）阴茎短小综合征（Small Penis Syndrome，SPS）。手术禁忌症:（1）泌尿生殖道感染；（2）糖尿病血糖控制不佳；（3）阴茎包皮过短；（4）精神心理障碍；（5）对阴茎增大过度期待；（6）其他手术治疗禁忌症。 小阴茎整形手术治疗目的是阴茎长度和周径增大以改善阴茎外形、 改善性生活质量和减轻心理压力为目的的治疗方法。 手术方法；（1）麻醉下手术野常规消毒；（2）取包皮环切口依次切开皮肤及筋膜暴露阴茎白膜脱套清除瘢痕索条；（3）切断悬韧带及纤维索条拉伸阴茎；（4）2-0尼龙编织线在距离阴茎根部外2-4 公分2 点和10 点处分别与两侧阴茎白膜侧弯处缝合固定；（5） 取HADM（4×6 cm）覆盖阴茎白膜背侧，拉伸阴茎后利用3-0 可吸收线将HADM 两侧边缘与白膜分别松软缝合固定三针；（6）筋膜层覆盖HADM 复位；（7）依次缝合筋膜与皮肤切口；（8）包扎。

（七）阴茎或阴囊皮肤缺损

Ludolph 等[24]利用HADM 对两名阴茎福尼尔坏疽(Fournier’s gangrene) 和1 名化脓性汗腺炎导致阴茎皮肤组织缺损的患者进行组织修复， 术者首先在清创后利用HADM 覆盖创面，并进行负压封闭包扎，等待5 d后可见HADM 初步与组织融合和血管生成，此时进行大腿皮瓣移植修复， 并再次给予负压封闭包扎，3～4 d后去除包扎，术后移植组织血运良好，无排尿困难，该研究为分期手术修复阴茎皮肤缺损提供了新方法。 黄海玲等[25]报道了1 例HADM 加自体薄皮片修复阴茎阴囊完全脱套伤的病例， 术后三年患者阴茎阴囊皮肤平坦无挛缩，阴囊皮肤对阴茎勃起无牵拉。

（八）早泄

全球成年男性早泄的发病率约为20%～40%， 是最常见的男性性功能障碍疾病。 早泄影响患者性生活质量，影响患者情绪，可导致心理疾病的发生，可加剧早泄，进而恶性循环[26]。郭巍等[27]进行过对HADM 在阴茎增粗方案中治疗男性原发性早泄的研究，其中94 例原发性早泄患者术后3 月各项指标恢复正常， 术后患者阴茎中段周径（疲软） 明显增粗， 阴茎体感诱发电位（DNSEPGPSEP）潜伏期、阴茎交感皮肤反应（PSSR）潜伏期，IELT 明显延长、CIPE-5 及性伴侣的满意度明显改善。 杨文博等[28]报道了应用HADM 补片的阴茎增粗术对早泄的作用以及安全性，随访6～20 月，患者IELT较术前显著增高，PEDT 评分较前显著降低。王海等[5]对20 例早泄患者植入HADM，平均随访6 月，术前平均射精潜伏期0.67min（0.18～1.1min）；术后阴道内射精潜伏期为2.37 min（0.82～8.4min），显示射精潜伏期明显延长（P＜0.05）。

（九）阴茎勃起功能障碍

殷鹏程等[29]对126 例静脉漏性阴茎勃起功能障碍患者行阴茎脚白膜折叠补片（HAMD）固定术+阴茎背深静脉包埋术。 术后随访1 年，勃起硬度恢复至IV 级（效果明显）112 例（88.9%）；较术前稍微改善，但未达IV 级10 例（7.9%）；未见改善4 例（3.2%）。 术后1 年IIEF-5 评分较术前明显增高（P＜0.01）。在阴茎完全勃起状态下阻力指数（RI）值高于术前（P＜0.01），舒张末期血流率（EDV）值低于术前（P＜0.01）。

三、HADM 在临床应用过程中可能的并发症及应对措施

文献报道，HADM 在阴茎增粗延长应用中可能发生阴茎血肿、水肿、感染、愈合不良、皮肤坏死、勃起不适感等[30-33]。 蒋冠军等[15]报道50 例HADM“隐痕”阴茎增粗延长术患者的治疗经验， 仅少数患者存在包皮水肿外无明显不良并发症。 总结如下：手术方式采用阴茎冠状沟切口，在Buck's 筋膜浅面分离脱套至阴茎根部，离断阴茎浅悬韧带、部分深悬韧带；距冠状沟l.5-2.0cm处环形切开Buck's 筋膜， 将HADM 补片前部植于Buck's 筋膜与白膜间， 后部植于Dartos 筋膜与Buck's筋膜间， 缝合Dartos 筋膜及皮肤切口。 HADM 植入远端时层次不可过浅，以防止局部皮肤出现坏死；HADM植入近端时层次不可过深，以免导致牵扯不适感；应首选网孔状补片，或将补片剪成多孔状，以防补片下积液感染及术后补片滑动；应避免多层重叠组织补片，避免因材料过厚、局部张力过高引起补片自溶，甚至补片外露及阴茎皮肤缺血坏死等严重并发症； 需严密缝合筋膜层，包皮环状切口无张力缝合，避免包皮淋巴肿；术后1 周内服用止痛镇静剂及雌激素等药物， 以减少阴茎勃起频率，防止因局部张力过高；术后包扎时采用自粘弹力绷带，轻度压力包裹阴茎，暴露龟头，避免移植物移位、伤口血肿和阴茎水肿。 但术后加压包扎不宜过紧，且移植脱细胞真皮不宜太厚[16]，以免致包皮缺血坏死。

四、总结

综上所述，HADM 不但具有良好的组织相容性，经过20 余年的临床实践应用表明其生物安全性良好，目前已广泛应用于烧创伤[34]、整形[35]、眼科[36]、乳腺[37]、妇科[38]、肛肠科[39]等领域。 近年来，大量研究表明，在泌尿外科、男科学生殖系疾病中，HADM 的良好效果被越来越多地证实，包括在尿道狭窄、尿道下裂、男性早泄、阴茎增粗、阴茎硬结症等方面展现出良好的应用性能，临床应用前景广阔。