原发性肺动脉肉瘤患者术后监护

张 平，王 晶

（中日友好医院 外科重症医学科，北京 100029）

原发性肺动脉肉瘤（primary pulmonary artery sarcoma，PPAS）是起源于肺动脉内皮细胞的恶性肿瘤，主要在肺动脉主干腔内生长， 肉瘤阻塞肺动脉而导致肺动脉高压[1]。PPAS 临床误诊率高，预后差，生存率低，以肺动脉内膜剥脱术为最佳治疗手段[2]。 我科2018年1月～2019年3月共接收2 例PPAS 术后患者，监护效果满意，现报告如下。

1 临床资料

病例1，患者女性，40 岁，4个月前无明显诱因出现午后低热，伴有咳嗽白痰、胸闷、气短，初期抗感染治疗效果差。多次行肺动脉造影及PET/CT 检查，考虑PPAS，合并坏死和血栓形成可能性大。

病例2，患者女性，52 岁，2年前无明显诱因出现长时间活动后呼吸困难，一过性胸痛，伴刺激性干咳，夜间为著，后活动耐量逐渐下降，步行十数分钟需要暂停休息。多次治疗及行CTA 检查示PPAS 可能性。

2 例患者均在深低温停循环（DHCA）下行肺动脉内膜剥脱术，术后均带气管插管接呼吸机辅助呼吸，安全转入SICU 病房。

2 监护要点及护理体会

2.1 呼吸功能监护

（1）合理设置呼吸机参数：呼吸机设置采取肺保护性通气策略，给予小潮气量（6～8ml/kg）防止肺损伤，适合的呼气末正压（PEEP）（5～8cmH2O）使肺泡扩张[3]。准确记录呼吸力学参数， 监测指尖血氧饱和度和动脉血气分析变化。（2）低负压按需吸痰：密闭式吸痰管无菌吸痰，吸痰负压为150～200mmHg， 吸痰管置入深度大于气管插管深度1cm，闻及痰鸣音后吸痰，减少对气道黏膜的刺激及损伤[4]。术后当日痰液为淡血性Ⅰ°黏稠，之后血性逐渐减少，2d 后恢复白色黏痰。 气管插管期间每日留取痰液标本，未发现细菌生长。

2.2 血流动力学监护

（1）监测股动脉有创血压：术后同时带入桡动脉及股动脉测压管，以股动脉有创血压为准，自桡动脉测压管监测血气分析[5]。泵入升压药物多巴胺及去氧肾上腺素，维持股动脉平均动脉压60～65mmHg。 （2）漂浮导管的血流动力学监测：右颈内置入Swan-Ganz 六腔漂浮导管，置入深度均为40cm，持续监测肺动脉压、中心静脉压、心排血量、心脏指数及混合静脉氧饱和度等。 术后监测的肺动脉压、心脏指数，严密观察肺动脉高压危象[6]。

2.3 心律失常监护

术中置入心脏临时起搏器，为AAI（心房起搏）型，设置起搏频率为85ppm。 妥善固定起搏器导线，每小时检查电量，出现低电量报警，及时更换电池。 术后循环逐渐稳定，恢复为正常窦性心律，3d 后关闭临时起搏器，仍保留导线备用。

2.4 镇静镇痛评估与监护

术后每4h 进行镇静及镇痛评估。 避免患者躁动造成氧耗增加，给予中度或重度镇静。 RASS 目标为-3～-4 分，镇痛目标＜2 分。 患者对身体刺激有反应，对被动活动无抵抗力，人与呼吸机协调。

2.5 严格控制出入量

为防止再灌注性肺损伤， 保持平均动脉压＞65mmHg，保持液体适当的负平衡[3]。当循环血容量不足时，给予胶体扩容，输入人血白蛋白和新鲜冰冻血浆等。 当循环负荷多过时，给予托拉塞米等利尿剂，维持尿量＞0.5ml/kg/h，注意监测电解质，及时补钾。出入量记录精确到毫升（ml），入量胶体及晶体分开记录，液体尽量用泵控制速度，实时结算。

2.6 深低体温停循环并发症的监护

患者在深低体温停循环下进行手术， 术后返回SICU时，给予物理升温毯复温，设置基础温度36℃，患者体温升至36℃后停用升温毯。 密切观察患者意识，瞳孔及四肢活动情况，及早发现术后并发神经系统病变[7]。

2.7 预防导管相关性血流感染

患者收治在单间保护性隔离病房，由科内组建的肺血栓护理小组专人看护。 每4h 用含复合双链季铵盐的消毒湿巾擦拭高频接触物表，连接输液接头前使用葡萄糖酸洗必泰湿巾擦拭15s[8]。 术后d1 拔除股动脉测压管，术后d3拔除漂浮导管。 拔管后留置管头培养，患者在监护期间未发生导管相关性感染。

综上所述，2 例原发性PPAS 术后患者监护期间，进行全面评估，要合理设置呼吸机参数并按需吸痰。 术当日监测股动脉有创血压， 通过泵入多巴胺及去氧肾上腺素，维持股动脉平均动脉压60～65mmHg， 心脏指数目标值为2～2.5L/min·m2。中度或重度镇静，避免躁动造成氧耗增加。预防感染，每4h 擦拭高频接触物表。 2 例患者术后d5 及d4顺利转至普通病房，术后d17 与d20 出院。