国医大师许润三论治崩漏经验

郑志博，王 清，李 影，陈 洁，祝 洁

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 药物临床试验研究中心，北京 100029）

崩漏是妇科常见疑难急重病症，以经血非时暴下不止或淋漓不尽为特点，是月经周期、经期及经量严重紊乱的月经病，相当于现代医学排卵障碍性异常子宫出血[1]。许润三教授认为崩漏的基本病机为肾虚、 肝肾调节功能失调，以致冲任二脉不能制约经血。由于其临床以子宫不规则出血为主要表现，故出血期当急则治其标，以止血为要，血止后当缓则治其本，以调补肝肾、调整卵巢功能、恢复排卵为主要目的。 笔者跟随许老侍诊学习，收集整理其近一年门诊的崩漏患者26 例，年龄15~49 岁，疗效显著，现将许教授治疗崩漏的经验总结如下。

1 出血之时——急则塞流以止血

崩漏出血期，一般以气虚、血热、血瘀辨证论治。

1.1 气虚型

气虚型患者出血期多见：经血非时暴下不止，量多如注，或经血淋漓不尽，点滴而下，血色淡，质清稀，伴神疲乏力、面色不荣、头晕、腰酸等症，舌淡、苔薄白或少苔、脉细。许润三教授认为崩漏下血之时，不论夹热、夹瘀，总以冲任不固、气不摄血为主要病机，出血期间，急则治其标，应当重在补气摄血、固冲止血，兼顾其热或瘀。方用加味当归补血汤：生黄芪50g、当归25g、三七粉3g、桑叶30g、山萸肉15g、生白术30g、枳壳15g。

1.2 血热型

历来中医描述血热的典型症状为血色鲜红、 面赤口干、尿黄便干、舌红等，但实际上在妇科临床，血热型崩漏患者很难见到上述症状， 因出血量大或经血淋漓日久，就诊时常表现一派头晕乏力、面白、舌淡的贫血之象，此时若不详加辨证， 易将一部分阴虚血热证患者误辨为气虚证。临床体会，出血期的辨证应以脉象为主[2]，尤其是脉力和脉形，而症状和舌象仅作为参考。一般脉细数有力或细滑者，属血热证；脉数而无力或沉细者属气虚证。 血热者以犀角地黄汤加减：水牛角粉50g、生地30g、白芍30g、丹皮10g、茜草10g、乌贼骨30g、藕节炭30g。

1.3 血瘀型

若小量出血久治不愈者， 或内膜较厚接近行经者，应考虑血瘀证。 许教授认为血瘀型崩漏主要与瘀阻冲任、旧血不去、新血不得归经有关。 《千金翼方》云，“瘀血占据血室，而致血不归经。”治以活血化瘀、止血调经，方用加参生化汤加减，以达祛瘀生新之效：党参30g、当归30g、川芎20g、桃仁10g、生甘草10g、炮姜10g、生白术30g、枳壳15g、益母草20g、三七粉3g。

2 血止之后——缓则澄源以固本

许润三教授认为崩漏虽然病因复杂、病机多变，但最终表现均为冲任不固，“经水出诸肾”，总以肾为根本，本病止血仅是第一步，必须进一步调整月经周期，使卵巢功能恢复正常，才能预防崩漏再次发生。故血止之后，许教授强调补肾养血、调理冲任，以达固本澄源，预防复发之效。 方用自拟调冲方加减：柴胡10g、当归10g、白芍10g、山萸肉10g、紫河车10g、鹿茸片3g、菟丝子30g、川断30g、西红花2g、香附10g、益母草20g。

此外， 许润三教授在治疗崩漏过程中特别指出2 点：（1）现今医家见崩漏出血不止，动辄用血余炭、地榆炭、生地炭、藕节炭等多种收敛止血类药物，他并不赞成这样的做法。 一方面出血期固然以止血为主，但止血的要妙在于辨证精准，应在辨证论治的基础上稍加1~2 味炭类药物即可。 有时若患者辨证为血瘀证，不仅不需加用炭类药物固涩止血，反而还应加用桃仁、红花、丹参、土鳖虫等药促进子宫出血顺势而下，使子宫内膜充分脱落，从而达到活血化瘀、祛瘀生新之功。（2）许教授认为炭类药物有保护胃肠黏膜之功效，用于消化道出血效果较好，用于子宫出血不免疗效欠佳，且辨证不准恐有闭门留瘀之嫌。 另外崩漏病因复杂、病程缠绵、血止后容易复发，血止之后仍需特别重视澄源固本，调理善后，需要患者继续配合，坚持服药3~6个月，可以更好地恢复卵巢功能，建立较为规律的月经周期。 若久治不愈者，尚需及时诊刮以明确病情。

3 验案举隅

患者女性，44 岁，2019年2月1日初诊。主诉：月经紊乱3年，阴道不规则出血半月。 患者既往月经规律，3年前无明显诱因开始出现月经紊乱，经期延长，量时多时少，数日不止。曾行宫腔镜下诊刮术（未见病理，具体不详）。术后仍月经淋漓不尽。 末次月经2019年1月18日， 量中，色暗，无痛经，持续至今半月未止。刻下症见：出血仍较多，色暗红，不伴明显腰酸、腹痛，面色萎黄，疲倦乏力，纳眠可，舌淡黯，苔薄白，脉细。 中医诊断：崩漏，证属气虚失摄、冲任不固，治以补气摄血、固摄冲任，予加味当归补血汤加减。处方： 生黄芪60g、当归25g、三七粉3g、桑叶30g、山萸肉15g、水牛角粉50g。 7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2019年2月22日二诊：患者诉初诊服药后阴道出血止，2019年2月13日行 “胸腔镜下肺部肿物剔除术”，术后当晚再次阴道出血， 量较多，2月16日起自行服用原方，出血量初见减少，至今日又增多、色暗、无血块，现气短、乏力、腰酸、纳可、眠一般、大便不顺畅（日一行）、舌淡黯、苔薄白、脉沉细略滑。 因服用原方出血量不见减少，反有渐多之势，脉象虽沉细但滑而有力，故考虑现阶段为血热妄行证，应以清热凉血、固经止血为要，更方以犀角地黄汤加减，处方：水牛角粉50g、生地30g、白芍30g、丹皮10g、金银花30g、藕节炭30g、荆芥炭10g。 7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2019年3月1日三诊： 诉服上方2 付后， 阴道出血止。 现仍乏力、气短，晨起腰酸、纳可、眠差、舌淡红、苔薄白、脉细。现阶段出血已止，应注重固本善后，调理恢复，治以补益肝肾、调经治本，处方：柴胡10g、当归10g、白芍10g、山萸肉10g、紫河车10g、鹿茸片3g、沙苑子30g、川断30g、西红花2g、香附10g、益母草20g。 14 付，水煎服，每日1 剂，早晚分服。 2个月后电话随访，患者诉未再出现异常出血。

按语：患者首诊时阴道出血淋漓不尽半月，血量较多，面色无华，脉细，一派气虚失摄、冲任不固之象。 有形之血不能速生，无形之气所当急固，予加味当归补血汤补气固冲摄血为主，辅以水牛角粉清血中之热、凉血止血，山萸肉味酸而涩、补益肝肾，又兼收敛固涩，共奏塞流之效。 二诊时考虑患者出血日久，耗伤阴津，阴虚火旺，迫血妄行，脉沉细略滑，为血热之征象，治以养阴清热、凉血止血，更方为犀角地黄汤，辅以藕节炭、荆芥炭收敛止血，虑其出血时间较长，加用金银花清热解毒，预防感染。 三诊时，患者阴道出血止，继以调整月经周期、恢复排卵为主，治宜滋补肝肾、调经固本。 方中柴胡、当归、白芍疏肝理气、养血和血，紫河车、鹿茸片血肉有情之品，补肾阳、益精血，调节卵巢功能，更辅以山萸肉、沙苑子、川续断滋补肝肾、益精养血，益母草、西红花活血调经、祛瘀生新，全方共奏补肝肾、调冲任、固本澄源之佳效。