儿童复发性艰难梭菌相关性腹泻1例

付锦锦，王 君，2★

（1.北京中医药大学 中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 儿科，北京 100029）

患儿男性，5 岁，2019年2月13日因 “反复黏液便6月余” 来诊。 2018年8月因肺炎应用头孢类抗生素治疗5d，2 周后出现腹泻，黄色黏液便3～4 次/d，夹有血丝；无腹痛、呕吐及发热。 就诊于北京儿童医院，查血常规、IgG、IgA、IgM、IgE 测定、9 项维生素血药浓度测定未见异常；食物过敏原：IgE 定量检测鸡蛋白（-）、食物加水果IgG 抗体鸡蛋+3、西瓜+3、便常规白细胞：30～50/HP、红细胞：5～8/HP；大便涂片球杆比1：10、细菌培养（-）、艰难梭菌培养阳性，诊断：艰难梭菌感染性腹泻。予“甲硝唑0.125 Bid”治疗1 周，黏液便消失，复查便常规正常后停药。6d 后又出现腹泻，便中夹有黏液2～3 次/d。 便常规：白细胞10～20/HP，红细胞：1～3/HP，再次予甲硝唑治疗1 周，症状缓解后停药。停药6d 后出现黏液便，精神反应好，无少尿、呕吐，就诊于和睦家医院。 便常规：白细胞：30～50/HP，红细胞：4～8/HP；大便艰难梭菌抗原阳性、艰难梭菌毒素弱阳性，诊断：复发性艰难梭菌相关性腹泻。 予“万古霉素0.125 Bid”口服3d，黏液便消失，便常规正常。 停万古霉素3d 后，黏液便反复出现3 次，来我院诊治。

患儿系G1P1，新生儿期体健，母乳喂养，否认药物、食物过敏史，否认传染病接触史。查体：发育、营养良好，身高115cm，体重18kg，未见脱水征。 实验室检查：便常规黄色糊便，白细胞：30～50/HP，红细胞：5～10/HP；大便艰难梭菌培养阳性，大便难辨梭菌B 毒素基因检测（+）、2 次便细菌培养（-），2 次便沙门氏菌培养（-），便涂片可见真菌孢子，未见假丝，培养结果鉴定为光滑念珠菌，定植菌可能性大。诊断：考虑复发性艰难梭菌相关性腹泻、排除抗生素后的真菌性腹泻？嘱继续万古霉素治疗，其家长自行停用。停用6d 后大便出现黏液便，便常规：白细胞：20～25/HP，红细胞：5～10/HP。 予“盐酸小檗碱片0.15 Tid、双歧杆菌四联活菌片2.0 Bid”口服2 周。 大便黏液减少，渐变为黄色软便，便常规、大便艰难梭菌培养未见异常。 真菌培养光滑念珠菌。 继续口服上述药物2 周，复查大便真菌涂片未见真菌孢子及假丝。 1个月后电话随访病情康复，恢复幼托生活。

讨论 2016年欧洲临床微生物和感染性疾病协会[1]临床指南指出， 艰难梭菌感染相关性腹泻的诊断标准为：①腹泻 （稀便或水样便＞3 次/d 或连续48h 或48h 内稀便次数＞8 次）；②大便艰难梭菌毒素检测或培养阳性；③结肠镜或组织病理证实为伪膜性肠炎。复发性艰难梭菌相关性腹泻是指给予规范的甲硝唑、万古霉素经验治疗仍复发3 次或3 次以上。 难治性艰难梭菌相关性腹泻是指对于特异性规范抗生素治疗无应答。以“艰难梭菌、腹泻、复发、儿童、报告”为中文检索词在万方、知网等数据库搜索文献共21 篇， 其报道的病案或纳入实验的对象的临床特点都有发病前抗生素 （主要为头孢菌素类和青霉素类抗生素）使用史，病程2～8个月不等。在接受抗菌药治疗过程中，患儿一旦出现腹泻、发热、腹痛、白细胞增高要高度警惕艰难梭菌相关性感染，确诊依赖于粪便中检测到艰难梭菌的毒素或细菌培养出产毒毒素； 部分患儿腹部CT 检查结果显示肠壁增厚，并有肠腔积气积液现象，提示可能存在伪膜性肠炎。

目前针对艰难梭菌相关性腹泻的一线治疗药物为甲硝唑、万古霉素和非达霉素。 对于复发的艰难梭菌相关性腹泻的治疗方法主要有：①微生态制剂：可调节肠道菌群平衡，抑制肠道炎症反应和保护肠黏膜的作用，临床使用较多的有双歧杆菌、布拉氏酵母菌散、乳酸杆菌等。但指南暂不建议单独使用；②免疫学治疗：补充抗艰难梭菌毒素的单克隆抗体可减少复发性艰难梭菌感染的发生率[2]；③粪菌移植[3]：将正常粪便中的菌群移植到患者肠道中纠正肠道菌群、恢复正常肠道生态，是一种特殊的“器官移植”。

本例患儿反复腹泻半年，应用盐酸小檗碱、双歧杆菌四联活菌片治疗后，病情好转，随诊2个月未见复发。盐酸小檗碱是小檗和黄连的药物提取物，动物试验证明其药理功能可抑制某些微生物代谢、阻断细菌毒素形成、减少肠液分泌、抑制离子电解质分泌、抑制平滑肌收缩和减轻炎症反应，还可刺激胆红素排泄和胆汁分泌，具有抑制炎症反应、恢复肠黏膜屏障、调节肠道菌群等多种药理作用[4]。