刘中勇运用风药辨治冠心病经验举隅

2020-01-09刘中勇

中西医结合心脑血管病杂志 2020年14期

胡悫，刘中勇

冠心病是临床中常见的心血管系统疾病之一，也是当下严重威胁人类生命健康的主要疾病，现代医学在治疗上以改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧为主[1]，但存在易复发、副作用明显等缺点。刘中勇教授系江西中医药大学附属医院主任中医师、国家中医药管理局第六批名老中医经验传承指导老师、国务院特殊津贴专家、全国优秀中医临床人才，临证经验丰富，对冠心病的辨治有独到见解。在临床对冠心病的辨证论治中，刘中勇教授从冠心病发病的基本病机出发，结合风药的特性，擅配伍风药应用于冠心病的治疗，临床效果显著。笔者有幸师从刘中勇教授，获益良多，现将刘中勇教授运用风药辨治冠心病的学术思想及临床经验介绍于下，以飨同道。

1 冠心病的病因病机

冠心病的发病机制较为复杂，目前认为冠状动脉内皮细胞损伤，血脂或血栓沉积于血管壁导致冠状动脉硬化或痉挛，引起动脉管腔狭窄或闭塞，使心脏接受来自冠状动脉供应的血液减少，继而出现心肌的血氧供应障碍是冠心病的主要发病机制[2]。中医学认为冠心病属于“胸痹”“心痛”范畴，历代医家总结其病因包括寒邪内袭、饮食或情志调摄失常以及年迈体虚等，主要病机为心脉痹阻[3]。刘中勇教授在冠心病“心脉痹阻”的病机基础上进一步指出心脉痹阻乃因人体气血津液运行不畅，滞于心脉所致。故刘中勇教授在冠心病的辨治中，立足周身气血津液之运行，以通畅心脉为要，着眼于风药的运用，认为风药是气血津液运行的助推器，指出凡具有“风木”属性的药物，皆可归到风药范畴，其不单指气味轻薄升散之药。在冠心病的治疗中伍以风药散之、通之、消之、胜之以助心脉气血津液之畅达[4]，使五脏元真通畅，其病得去，心脉得安。刘中勇教授根据《黄帝内经》中“风性主动”“善行而数变”等特性的论述，结合临床冠心病发病急骤、病情多变等类似“风”的特点，取类比象，以风药治“风”，将风药应用于冠心病的治疗，临床效果显著。

2 理论基础

刘中勇教授认为冠心病的发生并不是都以风邪为直接病因，可由内外风邪客于心脉，导致心脉之气血津液痹阻所致，亦可由以风邪为先导而挟痰、瘀、寒等病理因素等为病。《素问·骨空论》指出“风为百病之始”，即强调了风邪是致人体发病的最主要病因。关于风邪客于心脉从而导致心系病证发生的论述，《素问·五常政大论》曰：“风行于地……心痛胃脘痛”以及《诸病源候论》有：“风惊悸者……心之府为风邪所乘”“心痛者，风冷邪气乘于心”等论述，均明确指出风邪客于心脉是胸痹心痛病的重要因素。又《诸病源候论》：“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络……交结而痛也”与《太平圣惠方·治卒心痛诸方》述“夫卒心痛者……风邪冷热之气，客于手少阴之络”，此处“手少阴之络”即指心脉，则进一步指出胸痹心痛病的发生是以风邪为主导，并夹杂其他邪气为病[5]。明清时期，内风学说已逐渐成熟，对风邪致胸痹心痛的认识有了进一步的认识。叶天士指出：“内风乃身中阳气之变动”，明确指出体内阳气变动产生内风，继而导致脏腑受病，如肝阳过亢，病及子脏，客于心脉，使心脉气滞，痰瘀阻于心络发为胸痹心痛病[6]。叶天士在内风学说的基础上，提出“初为气结在经，久则血伤入络”的久病入络原理，创造性地将搜风通络药应用于内伤杂病，为内风客于心脉的证治提供了新思路。吴以岭院士借鉴叶天士“久病入络”的论述，指出风邪客于心之络脉，易致心络气机不畅、血行瘀滞等病理变化，临床以虫类风药为主的通心络胶囊常应用于冠心病的治疗[7]。

3 风药在冠心病中的应用

内外风邪客于心脉致气血津液运行不畅，继而导致的心脉痹阻是冠心病发病的重要病因，而风药具有祛内外风邪、助气血津液布散畅达等多重作用，可用于冠心病的治疗。张元素据五运六气学说，提出“药类法象”理论，把药物性能分析并归纳为，“风升生……寒沉藏”五类。李东垣在其基础上，明确提出“风药”，认为风药主要包括具有升发外散、透达阳气作用，且气味较轻薄的、性轻清灵动的一类药物。刘中勇教授认为凡具“风木”属性，可助人体气血津液运行，具条达气机、畅达气血、布散津液等作用的药物均可归属到风药范畴。

3.1 疏肝理气冠心病可由情志不畅，导致肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，心之脉络痹阻所致[8]。因心为五脏六腑之大主，情志所伤，首伤心神，《素问·举痛论》有：“思则心有所存……故气结矣”，即指出肝气郁结可致心脏病变。又《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛”，指出情志失调可致气血不和，心脉失畅，痹而不通发为胸痹心痛病。此类病人因肝气郁滞，脉象多弦，刘中勇教授借鉴李东垣“如脉弦者，是风动之证，以风药通之”的理论，伍风药以治之。并认为风药以其疏散之性可达郁木之肝，尤其适用于因肝气郁结所致的冠心病，因风药善行、善散，可开郁畅气，顺肝之生理特性以解肝木之郁，则心之脉络得通。在临证运用中，常用柴胡、川芎、荆芥、薄荷等风药，助气机之宣畅。

3.2 活血散结刘中勇教授认为瘀血内结，阻于心脉，是冠心病发生的重要因素[9]。陈可冀院士指出瘀血是胸痹心痛病的主要病理因素，消散瘀血这一治法需贯穿其治疗的始终[10]。黄淑芬[11]首倡：“治血先治风，风行血自通”，认为活血通络是风药的主要功用之一。刘中勇教授认为风药轻清，善于行散，其行、散、动、窜之性，可宣畅气机，配伍于活血化瘀方药中可疏通脉道之瘀滞，以助心脉之畅达，从而改善冠心病心肌缺血的状态。如王清任活血化瘀名方之血府逐瘀汤中以枳壳、桔梗、柴胡等风药与活血化瘀药相配，气血并行，相辅相成。刘中勇教授临床常用药有川芎、白蒺藜、郁金、枳壳、白芷等。《本草纲目》对川芎和白芷等风药的功效有“破宿血”的记载。现代药理研究也表明，许多风药有扩张冠状动脉和外周血管、抗血小板聚集和血栓形成以及改善心脏循环血流量等多重作用，为风药应用于冠心病的治疗提供了可靠的证据[12-14]。此外，刘中勇教授指出风药中搜风通络类药物中的动物药如地龙、蜈蚣等，其升散走窜之性，善通络利窍、化瘀散结，伍搜风通络之风药于活血化瘀药中，更增行散血络瘀滞之力，亦是风药活血散结通络之功的典型代表。

3.3 升举清阳清阳乃脾胃所化之水谷精微之气，清气上升，濡养上焦则心脉通畅。假若脾胃虚弱，清阳不升，则心脉失养，不荣则痛，如《脾胃论》曰：“脾胃虚弱阳气不能生长……五脏之气不生……其治肝心肺肾有余不足……”，说明脾胃虚弱，无力升举清阳濡养上焦，易致心脉失养，继而发为胸痹心痛病。李东垣曰：“阳本根于阴……味薄风药，升发以伸阳气，则阴不病，阳气生矣”，倡导风药升阳之说，创制补中益气汤、升阳益胃汤等应用于内伤杂病的治疗中，为后世医家所借鉴。《脾胃论》又有：“内伤不足之病……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳……”。如补中益气汤配伍善升发清阳之柴胡和升麻，可收补其中，升其阳之效，关于柴胡和升麻，李东垣述：柴胡能引清气而行阳道……又能引胃气上行、升腾而行春令者，宜加之”“升麻，发散阳明风邪，升胃中清气，又引甘温之药上升……”。刘中勇教授精研李东垣风药升阳学说，指出风药是助清阳上升之“舟楫之药”，因风药属阳，性轻清上浮，功尤擅升发清阳，在补益脾胃的基础方药中伍以风药是治疗清阳不升之胸痹心痛病的经典配伍[15]。吴崑则认为清阳之气升发对人体的生命活动有着决定性作用，如其著作《医方考》曰：“复用升麻、柴胡者，升清阳之气于地道也，盖天地之气一升，则万物皆生……而用升麻、柴胡之意，从可知矣”。在临床应用中，刘中勇教授根据风药轻清之性质且善窜善散，指出风药过用、久用则有伤阴动血之弊，故临床用量宜小，起引经报使、舟楫之用即可。常用的风药有柴胡、升麻、葛根、防风、羌活等。