神经节苷脂联合康复训练干预小儿脑损伤的临床效果观察

杨俊杰，陈 萌，刘 青，龚建华

小儿脑损伤是多发于围产期和婴儿期的一种非进行性脑组织损伤性疾病，其主要病理改变为脑室内出血和脑室周围的白质软化[1]。如不给予及时有效治疗，可能产生不可逆的神经功能损伤，患儿主要表现为智力低下、肢体痉挛、癫痫发作等异常行为，甚至造成终身残疾，给家庭和社会带来沉重的负担[2]。小儿脑损伤的早期治疗对于中枢神经功能的恢复、改善预后至关重要。目前，国内对于小儿脑损伤的治疗多采用药物、康复、针灸等[3-4]。神经节苷脂是从猪的脑组织中提取的神经营养类药物，具有保护中枢神经系统、促进神经功能损伤恢复的疗效[5]。本研究旨在探讨康复干预联合神经节苷脂对小儿脑损伤疗效及对脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院儿童保健科2016年1月—2018年10月收治的脑损伤患儿90例，按照随机数字表法分为两组，每组45例。研究组，男24例，女21例；入组月龄2～12(6.0±2.2)个月；体重4.3～12.0(8.0±1.7)kg；出生时胎龄(37.9±2.4)个月；出生时体重(3.0±0.6)kg；脑损伤原因：感染因素4例，缺血缺氧7例，意外损伤14例，高胆红素血症20例。对照组，男25例，女20例；入组月龄3～12(6.7±2.7)个月；体重4.7～10.0(7.5±1.4)kg；出生时胎龄(36.8±3.4)个月；出生时体重(2.7±0.8)kg；脑损伤原因：感染因素4例，缺血缺氧6例，意外损伤12例，高胆红素血症23例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，均衡性好。纳入标准：①符合《神经系统疾病》[6]中小儿脑损伤的诊断标准，经磁共振成像(MRI)检查证实；②监护人同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①颅脑先天畸形；②存在遗传代谢性疾病；③存在局部皮肤感染；④合并视力或听力障碍；⑤心、肝、肾等器官严重疾病或血液系统疾病；⑥未按疗程坚持治疗者。

1.2 方法 对照组给予康复训练，①视听干预：利用颜色鲜艳的卡片、玩具等对患儿进行视觉刺激，应用弱红光进行光感刺激，体感音乐治疗仪进行听觉刺激。②推拿按摩：节段性按摩，患儿俯卧，康复治疗师左手提供支撑力，右手拇指沿患儿脊柱由上而下移动，并尽量按压椎间隙，食指、中指沿脊柱由上而下快速牵引，力度逐渐加大，之后双手于患儿肋间隙进行高频震颤、按摩；穴位点压：患儿取仰卧或俯卧位，康复治疗师使用点揉、按压等复合手法，每次选取十穴左右，每穴点按约0.5 min；循经推按：选取肝肾脾胃四经，康复治疗师依其经络循行部位，使用推法和按法的复合手法，以推为主，根据部位不同选指推、掌推等法，每条经脉以循推两次为限；最后以捏脊5次结束，患儿取俯卧位，康复治疗师采用提捏手法，要求自下而上(即从长强到大椎)。③运动训练：精细运动训练，依据患儿的精细动作能力水平，适当选择颜色鲜明、适于患儿抓握的物品，引导患儿进行对指、捏、抓、握等动作训练，物品形状由方形逐渐过渡到圆形，体积逐渐减小；引导患儿进行杯中取放物品、握笔、搭积木等训练。大运动训练，包括仰卧翻身训练、爬行训练、支撑站立训练和行走训练等，根据患儿大运动发育水平循序进行。④智能训练：根据患儿不同的智力水平给予感知觉、触觉、视觉、听觉训练，促进手功能、认知功能康复。⑤心理引导及言语训练：积极了解患儿的心理状况，耐心与患儿对话，引导患儿用语言表达自己的情感。康复训练每日1次，每次60～120 min。研究组在对照组康复训练基础上给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液(西南药业股份有限公司生产，国药准字：H20093712)20 mg肌内注射，每日1次， 15 d为1个疗程，持续肌内注射4个疗程，每2个疗程之间休息15 d。两组均连续治疗4个月，要求康复干预次数120次，神经节苷脂肌内注射60次。

1.3 观察指标

1.3.1 0～6岁儿童神经心理发育量表[7]评分 该量表包括大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为 5个方面，用于评价患儿发育商情况，评分越高表明发育商越好。

1.3.2 粗大运动功能测试量表(GMFM)评分 该量表评价患儿粗大运动功能，共包括5个功能区，A区为卧位与翻身，B区为坐位，C区为跪和爬，D区为站位，E区为行走、跑和跳跃。满分100分，分数越高表示粗大运动功能越好[8]。

1.3.3 脑干听觉诱发电位(BAEP)检测 治疗前后应用日本光电MEB-9402C型4通道诱发电位仪对两组患儿进行BAEP检测，检测前在剥夺睡眠基础上口服水合氯醛或肌内注射苯巴比妥钠诱导患儿进入深睡眠，记录电极固定于头顶中央部(Cz)，参考电极固定于同侧乳突部，接地电极固定于前额正中部(FPz)，通过耳塞式听觉刺激器给予强度为85 dB、频率为100 Hz、脉冲宽为100 ms的短声刺激，对侧应用40 dB白噪声掩蔽。每耳至少测试2次，要求波形重复性良好，每次分析10 ms。记录BAEP主要波形Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波的潜伏期、峰间潜伏期。

2 结 果

2.1 两组儿童神经心理发育量表评分比较 治疗前两组儿童神经心理发育量表各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组各维度评分均升高(P<0.05)，且研究组均高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后儿童神经心理发育量表评分比较 (±s) 单位：分

2.2 两组治疗前后GMFM量表评分比较 治疗前两组GMFM量表各区评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组各区评分均升高(P<0.05)，且研究组均高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后GMFM量表评分比较 (±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后双耳BAEP潜伏期、峰间潜伏期检测值比较 治疗前两组双耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰间潜伏期值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后双耳两组上述指标均缩短，研究组较对照组缩短明显(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后BAEP潜伏期、峰间潜伏期检测值比较 (±s) 单位：ms

3 讨 论

脑损伤是儿童康复科较为常见的中枢神经系统损伤性疾病，尤其好发于围生期和婴幼儿期。尽早恢复中枢神经系统功能、稳定内环境是小儿脑损伤治疗的关键[9]。婴幼儿期中枢神经系统尚未发育完全，脑组织结构、功能的代偿能力及重组能力极强，此时脑损伤患儿接受针对性的康复治疗，对相关神经元形成有效刺激，促进大脑的快速重建和代偿，并尽早恢复受损伤的神经细胞，有利于改善神经功能缺损症状[10]。综合性康复治疗是小儿脑损伤常用的治疗方案，视听干预对患儿进行有效的感官刺激，有利于视觉、听觉神经通路的修复，从而促进智力的恢复。脑损伤患儿多存在肌肉痉挛、肌力低下等症状，节段性按摩可改善局部血液循环，促进肌肉松弛，增强肌力。按摩和中医推拿可以疏通经络，加速周身血液循环，从而改善肌肉营养，防止肌肉萎缩，并能强筋健骨，缓解肌肉痉挛，促进肢体活动，并通过对全身肌肉组织和周围神经形成有效刺激，传导至大脑中枢，提高支配该区域神经元的活性，改善神经功能。脑损伤患儿神经调节功能受到损害和影响，多存在姿势反射和肢体运动模式异常，运动训练有利于纠正患儿的异常姿势，并通过不断强化，在中枢神经系统内建立起正确姿势信号，并有效减少患儿肢体的异常姿势和活动模式。余丰侠等[11]研究对55例小儿脑损伤综合征患儿在肌内注射神经生长因子的基础上应用综合康复干预，其Gesell发育诊断量表、Peabody运动发育量表各维度改善情况更优，表明综合康复干预可促进脑损伤综合征患儿智力和运动功能的发育。

神经节苷脂是一种糖神经鞘脂，是神经元及轴突膜上的主要糖脂成分，由含唾液酸的寡糖链组成。在促进高级哺乳动物神经元生长、分化和脑组织正常发育方面具有重要作用[12]。外源性神经节苷脂通过血脑屏障进入脑组织后，可强化并稳定细胞膜脂质双分子层结构，使细胞膜稳定性得以提高，并可抑制神经细胞凋亡，保护神经功能。另外，神经节苷脂还可通过参与神经递质的释放和信息的传递而影响脑损伤患儿的记忆和学习[13]，通过改善神经营养促进神经元分化，改善神经功能[14]。赵鹏举等[15]研究发现神经节苷脂联合神经生长因子可减少脑瘫幼鼠脑损伤所致的神经细胞凋亡，改善神经行为学能力和记忆力，较单用神经生长因子效果显著。本研究发现，研究组患儿接受康复干预联合神经节苷脂治疗，儿童神经心理发育量表各维度评分及GMFM量表各区评分改善情况均优于对照组，表明康复干预联合神经节苷脂治疗，能更有效地促进脑损伤患儿的智力发育，改善粗大运动功能。李慧[16]研究表明，应用综合干预疗法联合神经节苷脂可改善脑损伤综合征病人运动功能和智力发育，降低脑瘫发生率，效果显著，与本研究结果一致，但该研究并未观察BAEP指标。BAEP是评价脑干听觉神经传导功能的敏感指标，其操作简单、无创伤、波形恒定，目前普遍应用于小儿脑损伤的早期诊断、动态监测和预后判断[17]。脑损伤患儿多存在不同程度听觉神经通路传导功能异常，故Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰间潜伏期通常延长[18]。治疗后研究组Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰间潜伏期均短于对照组，表明康复干预联合神经节苷脂有利于提高中枢神经系统功能，改善BAEP。

综上所述，康复训练联合神经节苷脂利于脑损伤患儿智力、运动发育，可保护神经功能，改善BAEP指标。本研究受到样本来源和数量的限制，且缺乏对儿童神经心理发育量表、GMFM量表评分及BAEP检测值的动态观察，尚需要开展大样本、多中心临床观察进一步验证。