软骨及软骨复合物在中耳鼓室成形术中的应用

温雨婷刘勇智

1内蒙古医科大学（内蒙古10059）

2内蒙古自治区人民医院耳鼻咽喉科（内蒙古010000）

随着人们对于耳部解剖结构的不断探索、手术经验的逐渐积累以及技术材料的应用创新，中耳手术实现了长足而稳定的发展，其中选择合适的修补材料至关重要，直接关系到手术的成败。1853年Tonybee提出以橡胶片修补鼓膜，1957年Hall A等[1]首次将软骨应用于听骨链成形术，1964年Salen B[2]使用鼻中隔软骨成功进行鼓膜修补，1978年Heermann[3]等首先提出栅状软骨修补鼓膜穿孔，并获得了较好的术后效果。此后，国内外耳科医生对手术当中移植材料的选择进行了不懈的努力和探索，其中软骨技术获得了国际上广泛的认可与应用。软骨作为鼓膜修补材料的重要选择，同时也广泛应用于听骨链成形、上鼓室外侧壁及外耳道后壁重建等多种耳外科手术中[4]。本文围绕软骨及软骨复合物在中耳鼓室成形术中的应用展开探讨。

1 鼓室成形术

鼓室成形术是通过手术的方式去除中耳病变的同时，尽可能的修复并重建中耳的传声结构[5]，是耳外科中最常见的手术之一。术中鼓膜的修补通常由移植物完成，选择合适的移植材料对手术成功率及术后听力恢复起着至关重要的作用。移植物选择的原则是若为组织工程材料，需确保其安全可靠、无耳毒性；若为自体移植物，术后对取材部位无不良影响；最后在确保其鼓膜穿孔愈合率的同时，因抵抗外界压力的鼓膜中间弹力纤维层不可再生，重建的鼓膜应该具有与正常鼓膜相类似的三层组织结构[6]，以确保有良好的抗张性对抗中耳负压，防止新生鼓膜发生内陷、粘连；同时还需有良好的振动性，稳定的传声功能，减少听力传导的损失。软骨材料展现了极大的优势。

1.1 软骨优势

从组织学分析，软骨来源于中胚层，由软骨细胞和细胞间质组成，所含间质多，细胞成分少，耗氧量低，代谢缓慢，更易耐受缺氧环境；同时，需要通过血管和淋巴实现的体液免疫和细胞免疫，与软骨细胞之间隔着层层基质的阻隔，使软骨组织具有良好的抗免疫排斥作用[7]；此外，中胚层组织抗感染能力强，可以抵抗大多数溶蛋白酶的分解作用[8]。赵一馨[4]等人通过复习文献并将软骨技术应用于临床实践中认为，用颞肌筋膜等软性材料修复鼓膜穿孔后，一旦术后发生感染，会有再次穿孔的可能，甚至需要二次手术修补治疗，而软骨因其独特的组织学特性在修补鼓膜穿孔后不易发生感染再穿孔，即使出现术后感染，继发的穿孔也不会太大，一旦感染控制，穿孔部位会因有软骨支架的存在而逐渐自愈。且软骨本身具有一定的硬度和弹性，在手术中容易放置，不易变形、移位，可根据不同的手术方式及术中情况雕刻成合适的形状修补鼓膜，同时利用软骨的弹性和硬度支撑鼓膜，有效防止术后鼓膜回缩及鼓室粘连，起到提高术后听力的效果[9]。单纯的软骨适当修剪后还可用于修复骨组织的缺损，如上鼓室外侧壁[10]、外耳道后壁等的修补。

1.2 软骨-软骨膜复合物优势

自1967年Goodhill首次提出将软骨-软骨膜复合体作为移植物的概念，发展至今已有50多年的历史。从组织学上讲软骨、软骨膜和颞肌筋膜都属于间充质组织分化而来，和鼓膜中间层有良好的融合性，软骨-软骨膜复合物上软骨膜的保留可加速与鼓膜残缘的愈合，同时通过渗透吸收的方式滋养软骨细胞，有利于复合物的长期存活[11]，不易缺血坏死，有良好的机械稳定性。丁栋[12]在研究软骨-软骨膜复合体重建鼓膜的组织学变化中发现，原有鼓膜中可以抵抗外界压力的纤维中层在鼓膜重建的过程中逐渐由软骨层代替，可能是软骨-软骨膜复合体在重建鼓膜过程中能够抵抗回缩力及软骨的吸收和再穿孔的重要组织学原因。

软骨-软骨膜复合物因软骨膜具有张力而呈现出一定的弧度，在手术放置过程中，将凹面带有软骨膜的一侧朝向外耳道，可增加移植物的抗感染能力，且弯曲形态接近正常鼓膜；凸面无软骨膜的一侧朝向鼓室，可扩大或维持鼓室容积，有效防止与鼓岬发生粘连[13,14]，也有学者[15]证明，软骨向内凸起可缩短鼓膜与镫骨间的距离，甚至可直接与镫骨头相接，复合体上的软骨也可起到部分锤骨的作用。软骨-软骨膜复合物由于其弹性固定的特性，手术中易于放置，且鼓室内无需填充明胶海绵支撑移植物，减少了由此造成的纤维增生和粘膜下新骨形成的可能；同时由于复合物稳定性强，可有效避免在鼓膜和上鼓室、后鼓室外侧壁交界形成薄弱区，防止内陷囊袋及继发性胆脂瘤的形成[16]。

1.3 与颞肌筋膜相比较的差别

目前在中耳手术中现最常用的自体移植材料为颞肌筋膜。颞肌筋膜具有薄且软的优点，取材方便，可以取任意大小，缺点为遇水或血液后容易变形挛缩，为术中放置、移植物的固定带来困难，对手术的成功率影响大，且鼓室内必须填充明胶海绵来固定颞肌筋膜，术后易发生鼓膜内陷、鼓室粘连甚至再穿孔等情况。从鼓膜穿孔自然愈合转归显示，颞肌筋膜作为移植物在鼓膜愈合过程中仅起支架作用，无加厚作用，不能修复对抗鼓室负压的中间弹力纤维层。另外鼓膜大穿孔其成形的鼓膜中央血供较差，颞肌筋膜作为移植物不易存活，导致远期再穿孔的发生[17]。由此可见，颞肌筋膜在鼓室黏膜正常、通气良好、鼓膜小-中等大小穿孔的情况下是很好的选择，但在咽鼓管功能障碍，粘连性中耳炎，鼓室纤维化及鼓膜高危穿孔等一些复杂情况的应用中，术后鼓膜再穿孔、内陷、鼓室粘连的发生率明显增高[18]。Dornhoffer[13]和 Gerber[19]分别作了软骨与软骨膜、软骨-软骨膜复合体与筋膜在鼓室成形术中应用的对比研究，都证实软骨技术应用于鼓室成形术能够获得良好的解剖学和听力学结果，与传统颞肌筋膜组相比差异无统计学意义；Gerber[19]和Yetiser[20]也都通过研究证明软骨-软骨膜复合体能够用作重建鼓膜，而且不用担心听力损失。

1.4 软骨技术的远期疗效

软骨技术相对于传统颞肌筋膜材料相比，不仅在咽鼓管功能障碍，粘连性中耳炎及鼓膜大穿孔等一些复杂情况的应用中展现了明显的优势，近年来在慢性化脓性中耳炎的活动期及鼓膜穿孔伴钙化斑等情况的鼓膜修补中，软骨技术依然获得了良好远期疗效。

周庆等[21]使用软骨-软骨膜复合物在慢性化脓性中耳炎活动期进行乳突病变清除术及鼓膜修补，在150例临床观察中鼓膜穿孔愈合率为90%，经过术前、术后敏感抗生素治疗，大多数患者获得干耳，少数病例有再次流脓、感染的症状，有脓性分泌物自移植鼓膜前下方裂隙流出，但移植物未出现移位、再穿孔情况，且经过抗炎及二次手术后皆获得干耳。追踪3年随访，移植鼓膜在位良好，形态与正常鼓膜相近，听力显著提高且稳定持久，在一些病例中打破了慢性化脓性中耳炎修补鼓膜需炎症消退2-3个月的传统说法[22]，也无需分期手术[23]，缩短了治疗时间。

鼓膜钙化斑是指发生在鼓膜弹力纤维层中的钙化组织，若在鼓膜修补中残留，则移植物因缺少血管滋养不易存活，导致复发性穿孔，修补失败；若在手术中去除，穿孔面积增大，将增加手术修补的难度，此时软骨技术很好的解决了这个问题。我们在临床中发现，若术中单纯使用软骨修复无残边的鼓膜大穿孔，由于软骨可塑性差，与鼓膜残边间可能遗留缝隙，术中再穿孔率将大大增加，因软骨复合物中软骨膜的保留可以促进与鼓膜残缘的愈合，可有效避免上述问题。于锋[24]等在探讨使用软骨-软骨膜复合物修补鼓膜大穿孔及鼓膜伴钙化斑的临床疗效中发现，软骨-软骨膜复合物组与颞肌筋膜组鼓膜穿孔愈合率无明显差异，但筋膜组在17耳有鼓膜钙化斑中有5耳未愈,而软骨-软骨膜组在15耳有钙化斑中仅1耳未愈，两组相比有统计学意义，由此认为软骨-软骨膜复合物在修补鼓膜伴钙化斑中有显著优势。

2 在重建上鼓室外侧壁及外耳道后壁方面的应用

杜鹃等[25]人在中耳手术中发现，大多炎症及胆脂瘤常好发于上鼓室，有时可累及后鼓室及前上鼓室，为了彻底清除病变组织，常需去除外耳道后壁和上鼓室外侧壁，而外耳道后壁和上鼓室外侧壁的缺失又是术后内陷囊袋和继发性胆脂瘤形成的重要原因，故在清理中耳病灶的同时对缺失的骨壁进行重建，保证外耳道-乳突正常生理分隔、恢复和保留正常生理功能十分重要[26]。常用的修复技术有乳突和上鼓室充填术，但充填技术缩小了鼓室体积和含气量，阻碍新生鼓膜的有效振动，而遗留的开放的乳突腔将延长干耳时间，且容易形成术腔痂皮[25]。

邵永良等[27]使用耳屏软骨加颞肌筋膜重建上鼓室外侧壁进行相关研究，利用软骨重建上鼓室外侧壁，再用颞肌筋膜覆盖暴露的软骨、鼓膜松弛部、紧张部及外耳道部分皮肤的缺损，保留了中耳正常的含气腔结构及通气功能，有利于术后听力恢复，缩短干耳时间。且复合物中的颞肌筋膜可直接从耳后切口上端头皮下分离切取，取材方便，无需另行切口，操作简便，可广泛应用术中上鼓室外侧壁的重建。

也有学者采用软骨-软骨膜复合物修复外耳道后壁。余力生等[18]将软骨-软骨膜复合物应用于鼓膜修补、乳突根治术后重建外耳道后壁以及治疗粘连性中耳炎手术中，相对于颞肌筋膜组、软骨组，软骨-软骨膜复合物获得了更高的穿孔愈合率，重建外耳道后壁者干耳时间明显缩短，粘连性中耳炎的病例超过一半的患者获得满意的鼓室腔。同时，应用该材料重建外耳道后壁、上鼓室外侧壁及重填乳突腔，既加强了对鼓膜的支撑，又避免了术后乳突因充填的软组织吸收而遗留空腔的问题[26]，是一种较为理想的方案。

3 听骨链重建方面的应用

将软骨应用于听骨链重建手术的历史甚至早于鼓室成形术，在20世纪50年代就有学者将雕刻后的软骨连接于鼓膜与镫骨底板之间[1]。杜鹃等[28]在使用钛合金人工听骨重建听骨链手术中，将软骨垫于人工听骨及修补鼓膜的颞肌筋膜之间，代替听骨与移植物间再垫小骨片，有效防止术后鼓膜回缩内陷、鼓室粘连、人工听骨穿破鼓膜等情况的发生，也可以将软骨直接垫在听骨表面[24]。目前在人工听骨植入手术中利用软骨做为衬垫物，已得到了广泛的认可和应用。

4 软骨技术在其他方面的应用

软骨及软骨复合物除在常规耳外科手术手术中获得广泛认可外，在其它耳外科手术中亦有有效的应用。赵一馨[4]等还列举了软骨在中耳手术中的其他应用：振动声桥手术中在圆窗植入时以软骨来固定振动子；天盖暴露过多或已经发生脑膜脑膨出时以软骨修补加固；乙状窦表面骨质缺损、疝出造成搏动性耳鸣时，以软骨覆盖乙状窦；用一侧带有软骨膜的小软骨重建卵圆窗；在局限性上鼓室胆脂瘤，彻底清除胆脂瘤后用软骨加固盾板；乳突气化差、乙状窦前移、天盖下垂等情况下，开放乳突后，可以用软骨封闭鼓窦，等等。其中所涉及的手术疗效及预后情况有待进一步研究。

5 软骨技术的缺陷

软骨技术作为修补鼓膜的移植材料，应用广泛的同时仍有一定的自身缺陷。尽管有Meta分析显示软骨组鼓膜愈合率高于颞肌筋膜组，且在听力提高上无差异，但并没有进行细化的对照研究[29]。其中值得关注的是软骨的厚度。研究选用耳屏处的软骨，平整度良好，厚薄均匀，邵永良等[30]报道国人耳屏软骨厚度男、女存在差异，分别为0.8～1.16（1.04±0.09）mm、0.85～1.02（0.93±0.06）mm；Khan等[31]报道分别平均为（1.228±0.204）mm、（1.090±0.162）mm。Zahnert等[32]应用激光多普勒研究显示0.5mm及以下厚度的软骨能很好的维持机械稳定性及声音传导特性之间的平衡。张广亮[33]等人在研究中发现，薄层软骨相比全厚软骨、颞肌筋膜有更好的穿孔愈合率，远期观察无再穿孔等并发症，这可能由于薄层软骨相比全层软骨更为柔软、平整，其术后观察更接近正常鼓膜的形态，而不会出现全层软骨组织卷曲上翘、凹凸不平，周边软骨外凸等情况，也减少了由此导致的鼓膜再穿孔的发生。薄层软骨组术后PTA、A-BG均优于全厚软骨组，与颞肌筋膜组相近，一方面说明薄层软骨组与成熟的颞肌筋膜修补鼓膜取得相近的疗效：另一方面也说明软骨的厚度对术后听力的改善会带来一定的影响。但也有学者研究发现，软骨-软骨膜复合物的厚度与术后听力的提高并无相关性，杜鹃[25]在实验中研究了耳屏软骨-软骨膜复合体厚度与术前术后听力提高之间的关系，并绘制了散点图，计算出相关系数，认为两者之间并无相关性。任同力等[34]研究发现，术中薄层软骨的置备和成功铺设时间较全层软骨长，且软骨削的越薄越易卷曲，增加了移植物移位和再穿孔的风险。软骨及复合物的厚度对术后听力及远期效果的影响目前仍存在争议，需更大样本量的对照研究和更为合理精细的Meta分析才能得出更加客观准确的结论，以此方能为临床工作提供更大的帮助和支持。

也有学者认为，由于软骨透明度差不便于鼓室内的观察，可能成为早期胆脂瘤残余或复发难以发觉的原因[11]，也会增加分泌性中耳炎早期诊断以及临床处理如鼓膜穿刺、置管的难度[4]。

6 未来与展望

软骨及软骨复合物技术成功应用于耳外科手术已有几十年的历史[18]，作为中耳手术中的移植物，其较传统颞肌筋膜相比，具有抗感染能力强，并发症少，应用广泛灵活等特点，同时在临床观察中获得了良好的远期疗效，是耳外科乃至其它外科理想的移植材料。更有学者[35]将软骨技术应用于鼻整形手术中，由于是自体软骨，组织相容性好，成为鼻整形手术中首选的移植材料，也因其可靠的安全性更容易被患者接受，值得推广。另外针对软骨的组织学基础和力学研究也需进一步深入，从而更为全面的了解软骨移植物对术后听力的确切影响，为其在耳外科中更加合理的使用提供支持，也可促进耳外科技术向更为精准的方向发展，更好的造福患者。