浙江富阳张氏骨伤正骨复位外固定技术常见失误分析

胡柏松

浙江富阳张氏骨伤有史可查已有170 余年历史，以手法整复、杉树皮外固定、百草伤膏外敷“治伤三鼎”为特色，疗法独特、疗效满意、地域影响范围广，是中国中医骨伤科的主要流派[1]。笔者有幸成为张氏骨伤第五代传人张玉柱先生学术继承人，幸得恩师教诲。现结合老师临床实践经验，将张氏骨伤正骨复位外固定技术的常见失误作一总结分析。

1 正骨复位常见失误

张氏骨伤在继承《医宗金鉴·正骨心法要旨》正骨八法的基础上，针对目前临床上创伤骨折复杂多变的特征，融汇诸家手法精粹，总结提出具有张氏骨伤特色的正骨与复位技术“张氏正骨十二法”[2]。张氏骨伤以非透视下整复操作成功率高为特色，能够减少术者的放射暴露。临床时常有骨折整复效果欠佳的患者求诊于老师，追溯其正骨的手法，整复手法并没有错误，但结果却不理想，分析其原因主要有三方面。

1.1 操作手法衔接不当 操作未达到要求就仓促接下来的整复动作，导致最终的整复效果欠佳。如伸直型桡骨远端骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位，手法整复以拔伸牵引后腕关节掌屈尺偏为要，临床中常见骨折复位残留部分背侧及桡侧移位，远骨折端掌侧皮质嵌插于骨折断端，没有达到皮质支撑，纠其原因为初始拔伸牵引不够，没有达到“欲合先离”程度，仓促掌屈尺偏，结果残留骨折对位欠佳。特别是对于肢体肌肉发达，伤后患腕肿胀明显的患者尤其需充分牵引，待短缩移位纠正后，才可行最后的掌屈尺偏。张老师将其总结为整复过程需“循序渐进”，每一步都是环环相扣。

1.2 整复思路不清，缺乏准备 踝关节骨折的整复是张氏骨伤的一大特色，侧翻及旋转暴力导致的踝关节骨折移位明显，逆损伤机制的整复思路在踝关节骨折整复过程得到充分体现，但是很多医师临床整复过程中只注意到逆损伤机制，将整复过程概括为牵引、推挤、内翻、屈伸[3]，在临床实践过程中，因为侧翻和旋转暴力造成的骨折，断端间往往有软组织嵌夹或者有断端的交锁，按骨折移位反方向的推按提挤难以奏效，所以在整复此类骨折时，张老师采用顺原骨折移位方向旋转跖屈，进行断端的解锁和松解嵌夹软组织，先顺骨折通道，再逆损伤机制，将其概括为“以退为进”，采用加大移位程度，为骨折整复创造条件。

1.3 整复效果判断失误 对于骨折整复效果的即刻评价除透视下整复外，需凭术者的经验判断，如果术者缺乏对骨折复位效果的评估能力，容易出现整复不及（没有整复到位）和整复太过（多余动作造成整复好的骨折再移位）两种情况。整复过程中可通过直接触摸骨折断端骨嵴判断对位情况；手摸感受断端间骨擦感减弱或消失判断骨折断端间已形成相互嵌插；相向推顶骨干骨折的两端评价断面接触程度。通过术者手摸感受评估骨折复位情况，决定后续整复策略。

2 外固定常见失误

有效的外固定是维持骨折对位效果的重要手段，张氏骨伤杉树皮夹板以其良好的韧性、弹性、可塑性经100 余年临床实践验证是有效可靠的。常见的夹板外固定失误主要包括以下三方面。

2.1 夹板修剪失误 夹板过宽，难以缓冲肢体肿胀造成的压力，夹板过窄；胶布绑扎时与皮肤接触挤压造成皮肤软组织压伤；夹板过短，骨折固定范围不够[4]。杉树皮超骨折临近关节固定是张氏骨伤的一大特点，骨折固定没有超过骨折临近关节，由于关节的活动，引起肌肉牵拉可造成骨折断端的移位，临床研究也证实了足够的固定范围对于维持复位效果的必要性[5]。

2.2 夹板强度不够 固定强度是维持固定效果的保障，临床会遇到贪图修剪方便、省事，选择较薄的夹板固定下肢及肢体强壮患者的上肢骨折；或采用他人使用过的夹板，由于经塑形和反复使用，夹板固定强度下降，不能起到外固定的效果。

2.3 夹板容易松弛 张氏骨伤采用胶布环绕的方式固定，有别于扎带捆扎。胶布包扎是最能体现操作技术的环节，特别是肱骨近端骨折，由于肢体上下周径差距较大，夹板近端不在同一水平，助手协助临时固定不能把持夹板两端，包扎不当极易松弛滑落而失效，对于这类骨折患者，胶布并不能自上而下或自下而上的环绕包扎，需先中间再两边环绕固定，笔者经恩师指点，包扎顺序稍作改动，效果立现。

3 体位放置失当

初次整复效果良好，外固定确切，但在复查过程中骨折仍出现了复位的丢失。可能和患肢体位的错误放置有关。骨折整复固定后正确的患肢体位对防止骨折移位有重要的作用，可以拮抗肌肉对骨折断端牵拉，拮抗骨折断端间潜在不稳定因素造成的继发移位。

3.1 拮抗肌肉牵拉力 杭州市富阳中医骨伤医院与浙江大学力学系合作研究证实，伸直型桡骨远端骨折屈腕尺偏旋后位的固定体位是最佳体位，能够拮抗旋前方肌产生的移位因素，通过腕关节的屈曲产生的伸肌张力有效的阻止骨折远端向背侧移位[6-7]。外展型肱骨近端骨折，卧位肘关节下垫枕抬高[8]贴胸位固定，可以拮抗由于肘关节平方造成的断端间向前成角趋势，贴胸位固定可以拮抗三角肌对于远骨折端的外展牵拉力。

3.2 拮抗骨折内在移位趋势 伸直尺偏型肱骨髁上骨折，前臂旋前屈肘体位发挥的固定效果最佳，优于旋后位和中立位，是最稳定的体位[9]，通过断端间外侧柱的卡压，尺侧、后侧软组织的紧张，拮抗远端骨块的尺侧移位趋势。肱骨干骨折屈肘三角巾悬吊体位，可拮抗远骨折断由于重力导致的分离移位趋势。外旋型踝关节骨折由于下肢休息位时的外旋特性，外旋型的骨折形态在外旋应力下容易继发移位，因此需将肢体置于中立位，夹板固定后可在小腿内外侧放置沙袋，维持中立位，如果合并后踝骨折，需将患足背伸位固定，利用紧张的跟腱拮抗后踝骨块的上移。

肢体的体位要综合考虑损伤机制，骨折类型，周围软组织情况，具体问题具体分析，规避继发移位的风险，达到维持对位的目的。

4 小 结

张氏骨伤正骨复位外固定技术经几代人的努力，理论体系日渐完善，并经临床反复验证。对于骨折的正骨复位，不能简单的逆骨折移位方向进行粗暴整复，加重周围软组织的创伤，增加再次整复的难度。整复前需分析损伤机制，解除影响复位的不利因素，顺骨折通道，逆损伤机制完成整复。杉树皮夹板外固定强度需足够发挥维持骨折对位的作用。对于由于骨折形态因素，断端间存在潜在不稳定因素以及骨折周围肌肉的牵拉引起的移位因素，通过整复后肢体的正确摆放可以起到部分的拮抗作用。整个治疗过程的每一步都关乎治疗结果，只有减少失误才能获得满意的治疗效果，造福患者。