史载祥教授辨治心衰病气陷血瘀证临床经验

朱君瑶，史忠亮，古惠文，郭力恒，史载祥

心力衰竭是各种心血管疾病发展的严重表现与终末阶段，指由于各种器质性或功能性心血管病的发展导致心脏充盈和射血分数受损而出现的一系列临床综合征[1]。有流行病学报道称，2018年欧美国家的心力衰竭患病率为1.5%～2.0%，70岁以上人群患病率可达10%[2]。2018年国内心血管病报告称，目前我国约有450万例心力衰竭病人[3]。随着人口老龄化、罹患心血管病人群生存率的提高，目前住院心力衰竭病人的平均年龄呈上升趋势。对于我国的心力衰竭病人，感染是其发作最常见诱因，高血压、冠心病是导致心力衰竭的主要病因[4]。史载祥教授是北京中医药大学教授及日本大学医学部客座教授、全国名老中医专科学术经验继承工作指导老师，在心脑血管疾病、危重症方面有几十年的临床诊治经验。笔者有幸能够跟师学习，现整理部分史载祥教授运用升陷祛瘀汤治疗心衰病气陷血瘀证的临床医案及理论思想，以弘扬史载祥教授学术思想。

1 中西医对慢性心力衰竭的认识

西医认为心力衰竭的发病主要与心脏重塑相关[5]。心力衰竭的发生有两个重要过程：一是由于重症心肌炎、急性心肌梗死等危重心血管疾病的发生而引起心肌细胞损伤、坏死；二是过度激活交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等为主的神经内分泌系统而引起一系列系统反应。因此，切断这两个关键过程是有效预防和治疗心力衰竭的基础[6]。临床治疗上主要应用利尿剂、血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂等药物。但在使用过程中往往受到一些因素的影响，如对射血分数保留的心力衰竭通常治疗效果不佳，一些肾功能不全、房室传导阻滞或利尿剂抵抗的病人治疗亦受到一定限制。因此，现代医学在治疗心力衰竭中，仍存在一些薄弱环节。

历代中医古籍中虽无直接关于心力衰竭的描述，但其症状特点、病因病机、理法方药则早有诸多记载。如《内经》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安”“若心气虚衰，可见喘息持续不已”。《金匮要略》曰：“心水者，其身重少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。一般认为，慢性心力衰竭属于中医学“支饮”“水肿”“怔忡”等范畴。中医学认为，心衰病多属本虚标实之证，以气虚血瘀为基础，病证发展的过程可见气虚向阴虚、阳虚的转化，常兼见痰饮[7]。治疗当以益气养阴或益气温阳为本，活血化瘀利水为标，方药如保元饮合血府逐瘀汤等。

史载祥教授在几十年的理论与临床实践的基础上提出，心衰病早期病机以大气下陷为主；后期伤及先天之本，以肾阳虚衰、水湿泛滥为主，而瘀血始终贯穿全程[8]。先天禀赋不足、后天邪气内舍于心、他脏受损累及心脏，心病日久不复是导致慢性心力衰竭的主要病因。先天之气虚损，后天之气充养不足，加之外邪伤及正气，最终损及胸中大气，大气下陷而推动气血水运行无力，气血水停，进而出现一系列临床症状。故气陷血瘀是心衰病早期的主要病机，后期发展可损及肾阳以致肾阳虚衰，水湿内停。治以当升陷祛瘀为主，兼活血行水，必要时顾护肾阳。从“气、血、水”三方面着手，也可谓中医学治疗心力衰竭的“金三角”。

2 气陷血瘀病机的理论来源

“大气”一词最早见于《黄帝内经·灵枢》：“其大气抟而不行，积于胸中，命曰气海”“宗气积于胸中，而出喉咙，以贯心脉而行呼吸”。大气又名宗气，由肺吸入的清气与脾胃运化而成的水谷精气相合而成，起着走息道以司呼吸、贯心脉以行气血的作用。张锡纯[8]在研读《内经》的基础之上，首次提出了“大气下陷”理论，认为大气能统领一身气血之运行，当大气虚而下陷时，五脏皆因之受损，心肺同居上焦，影响尤甚。大气下陷是对全身气虚下陷的总结，治疗上要升提大气，并创立了升陷汤，对后世医家影响颇深。史载祥教授以《黄帝内经》中的“大气”理论为源，结合《医学衷中参西录》的“大气下陷”理论，提出“大气下陷，瘀血阻络”的理论思想，并认为这是心血管病的共同病机[9]。

3 升陷祛瘀法治疗心衰病气陷血瘀证

史载祥教授认为，辨心衰病气陷血瘀证，一定要抓住气促、心悸、乏力、胸闷隐痛及舌底脉络曲张等主要症状表现。大气充养上焦之心肺二脏，当大气虚而下陷，不能助肺以行呼吸则见呼吸短促、胸闷，动则加重；大气虚陷而不能辅心运行气血，全身失于濡养则见乏力；心为君主之官，主藏神，心气不足而神无所依，故见心悸、怔忡等症状。因此，大气下陷是心衰病的发病基础，也是心衰病早期的主要病机。“气为血之帅”“血为气之母”，大气虚陷不能鼓血运行，血停瘀滞，则见胸部隐痛、脉涩、舌底络脉曲张。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“血不利则为水。”瘀血阻滞气机，影响体内津液代谢，久之则生水湿。

史载祥教授通过对心衰病气陷血瘀证的认识，针对其证候总结提出了“升陷祛瘀”的治疗大法。“升陷”是根据心衰病以大气下陷为基本病机特征而提出的益气升气的基本治疗方法，是较以往常规治疗心衰益气补气法的延伸与拓展。“升陷祛瘀法”不是升陷法与祛瘀法的简单结合，而是在益气升陷的同时舒畅气机，促进活血，应用活血化瘀的同时，兼不忘利水，加强益气行气之效，进而使机体阴阳平衡，气血水协调，进而改善心衰病气陷血瘀证的病理状态。史载祥教授以“下者举之，结者散之”为治则，以升陷祛瘀为治疗大法，创升陷祛瘀汤。方药组成：生黄芪30 g，党参20 g，山茱萸15 g，升麻6 g，柴胡6 g，三棱10 g，莪术10 g，益母草15 g。

4 病案举隅

病人，女，64岁，1个月前过度劳累后出现气促、胸闷，休息后症状缓解，后症状逐渐加重，稍活动后即出现气促、胸闷，伴有心悸，未伴胸痛、肩背部放射痛。下肢水肿，夜间需垫高枕头方可入睡，既往诊断冠心病、高血压2级(很高危)10余年，间断服用阿司匹林、氨氯地平、呋塞米等药物，病情控制不详，于2015年8月25日至史载祥教授门诊就诊，症见：神清，精神较差，全身乏力，面色少华，稍活动后气促、胸闷，偶有心悸胸痛症状，下肢中度凹陷性水肿，小便量少，大便可，纳食较差，夜寐一般，舌淡胖，苔白，舌底络脉瘀曲，脉细。辅助检查：血压140/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血浆脑钠肽前体(pro-BNP)1 850 mol/L，心脏彩超：射血分数(EF)45%，左心扩大，二尖瓣、三尖瓣中度反流；心电图：窦性心律；偶发室性期前收缩；心肌酶3项、肌钙蛋白等未见明显异常。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能不全Ⅲ级；中医诊断：心衰病(气陷血瘀证)，给予升陷祛瘀汤加减，方药：生黄芪30 g，桔梗10 g，柴胡10 g，升麻10 g，党参20 g，陈皮10 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，红花10 g，红参5 g，益母草10 g。6剂，每日1剂，水煎内服。2015年9月8日二诊，同前方，7剂。2015年9月15日三诊，病人诸症较前明显减轻，口干，不欲饮食，舌淡苔白脉细。辅助检查：pro-BNP 750 mmol/L，心脏彩超：EF 53%，左心扩大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，去红参，加入炒麦芽20 g、佩兰10 g，7剂。1个月后电话随访，病人诉偶有气短、胸闷，未见心悸，下肢水肿较前明显好转。

按语：《素问·上古天真论》曰“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。病人年过六旬，先天之本已衰，后天之本虚弱，气血生化无源，大气虚弱，既往冠心病、高血压病史多年，久之则损伤心体，耗伤心气，累及大气，大气受损虚陷，不能充养上焦，心肺失其所养，则表现为心悸怔忡、胸闷、呼吸困难；气为血之帅，气行则血行，气虚推动血液运行无力，则瘀血停滞、舌底络脉曲张，进一步影响水液输布，表现为水肿、小便少等。本病例由过度劳累而诱发，病因属先后天因素导致心气受损而致大气下陷，瘀阻心脉，给予综合中医辨证，四诊合参，辨病证为心衰病气陷血瘀证，以升陷祛瘀为法，予升陷祛瘀汤加减。升陷祛瘀汤中以生黄芪为君，量最大，起益气升阳、升举大气之功；党参、山茱萸为臣，补益收敛脾肾之气以共生大气之源；余药为使，三棱、莪术、益母草活血行水兼利气，少量升麻、柴胡升阳举陷以使大气得升，桔梗载药以上行，炒麦芽、佩兰健脾益气。诸药合用，共奏升气举陷、活血化瘀行水之功。同时，此方亦体现史载祥教授治疗心血管疾病的“气、血、水同治”学术思想。史载祥教授认为，气、血、水是维持人体基本生命活动的物质基础，是维系各脏腑功能的纽带。气血水运行通畅，则脏腑功能协调，气、血、水代谢紊乱，则气血不畅，瘀血水湿内生，疾病由生。病在气者，不仅要治气，还要防变为血病、水病，病在血者，不仅治血病，还要同治水病、气病，病在水者，亦不忘治血病、气病。升陷祛瘀汤继承前人之“升提大气”理论，并结合史载祥教授的“气、血、水同治”思想，以补气升气为主，并兼以活血行水，气、血、水三者同治，进而起到良好的临床治疗效果。当面对病人不同症状时，可适当调整用药，心肾气虚较甚者改党参为人参，瘀血较重者加入地龙、水蛭等虫类药，水瘀互结较重者加香加皮、泽兰等[10]。

5 小 结

史载祥教授认为，大气下陷、瘀血阻络不仅是心衰病的发病基础，也是心衰病早期主要的病机。治疗应在升陷祛瘀的同时，亦要注重活血行水。“气、血、水”同治，人体的气血阴阳协调，津液代谢通畅，则疾病自除。史载祥教授应用升陷祛瘀汤治疗心衰病气陷血瘀证的诊治经验，值得学习与借鉴。但在心衰病的治疗过程中，应注重辨证论治，不可盲目套用，才能取得更好的临床效果，更好地发扬和传承史载祥教授的临床经验与学术思想。