儿童僵硬型马蹄内翻足Ilizarov外固定围术期护理

许丽琴 周程慧 胡冰心

儿童僵硬型马蹄内翻足是小儿骨科常见畸形之一[1]，严重影响小儿足部形态和功能。临床上治疗较为困难，传统的一次性手术不仅创伤较大，也难以获得满意的矫形效果[2]。利用Ilizarov技术结合跟腱延长、有限软组织松解及有限截骨矫形术治疗儿童僵硬型马蹄内翻足，对局部血供及生物环境干扰较少，可以达到与内固定装置类似的效果，还能诱发新的组织修复重建过程[3-4]，因此在临床上应用较为广泛。本文就儿童僵硬型马蹄内翻足Ilizarov外固定围术期护理体会作一总结，现报道如下。

1 临床资料

浙江大学医学院附属儿童医院2010年1月至2018年12月采用Ilizarov外固定矫正儿童僵硬型马蹄内翻足 60 例，男 39 例，女 21 例；年龄 3～17（11±5）岁；体重 15.5～41.0（28.5±11.8）kg。其中 3 例患儿术后 2 周发生针道感染，1例因感染未控制提前拆除外固定结束治疗；2例患儿术后2d出现针周皮肤张力性水泡，经积极处理后痊愈出院。

2 手术方法

在骶管麻醉下，取仰卧位，遵循Ilizarov标准操作技术[5]，将定制的矫形器套入患儿小腿和足部相应位置，亚甲蓝确定穿针点，保持小腿和足位于外固定架中心。60例患儿同时行跟腱延长术，25例予有限软组织松解、18例配合有限截骨、17例施行胫前肌腱外置平衡肌力。

3 围术期护理

3.1 术前护理 （1）由于僵硬型马蹄内翻足导致足部外形及行走功能的异常，会使患儿产生自卑心理；因此，在护理过程中告知患儿经外固定器矫形治疗后能拥有正常的足部外形及行走功能，同时鼓励其多讲话。设置Child life游戏室，结合图片、文字及视频资料生动形象地讲解疾病特点，介绍治疗成功案例，树立患儿信心[6]。（2）重视对家长的培训，提高其后期功能锻炼和按计划调节外固定器的能力；同时反复强调按医嘱调节的重要性，提高家长依从性。

3.2 术后护理

3.2.1 创口护理 术后患儿回病区，护士立即用75%酒精清洁针道周围皮肤；每天用聚维酮碘消毒针眼处及周围皮肤2次，同时消毒贯穿的钢针。观察针道处皮肤上沉积物颜色、性状，及时清除积血、渗液，保留灰白色的纤维素环。术后前3d用无菌纱布包裹，护士每日拆开纱布查看针周皮肤情况；3d后纱布拆去，将导尿管剪成2cm大小并套住固定器残端的裸露钢针。密切观察患肢肿胀情况、肢体末端皮肤温度及颜色、足背动脉搏动、患儿疼痛感等，判断血液循环情况。

3.2.2 外固定器护理 术后第7天开始调整外固定器，每个螺帽处用记号笔标注数字编号，避免某一部位旋转过度或遗漏；矫正速度根据患儿具体情况，在患儿能承受的最大范围内进行调整。需要骨延长者，一般每日延长1mm，分3～4次进行，螺母在延长螺纹杆上每转动360°就延长 1mm，每次转动 90°，3～4 次/d[7]。通过延长、调节各螺纹杆的螺距，结合配件中转向轴角度的变化，缓慢地矫正马蹄内翻足。矫正顺序：先进行足下垂的矫形，踝关节两侧连接杆同步调节进行跟腱的牵伸延长。当调节至0°时，可只延长踝关节内侧连接杆，以逐步矫正足内翻畸形。矫正持续时间：术后即逐渐进行畸形矫正，4～6周达到矫正目标，此后带骨固定架维持外形6周。

3.2.3 并发症护理 （1）针道感染是术后常见的并发症，与钢针活动、皮肤破损、机械摩擦、钢针粗细等有关。术前选择粗细合适的钢针，术后常规应用抗生素，每天聚维酮碘消毒针眼处及周围皮肤，保持床单清洁干燥，嘱患儿翻身时避免牵拉外固定器。密切观察针道处皮肤的变化，依据Checketts[8]提出的针道感染6级分类方法进行评估，做到早发现、早干预。本组1例患儿针道反复出现透明液体，详细询问后发现是母亲担心感染，每天数次用热水毛巾擦拭针道处皮肤导致，了解情况后给予健康宣教，次日针道干燥无渗液，直至去除外固定器未发生感染；3例患儿针眼处红肿且针眼周围形成小丘状隆起、黄色液体流出，予加强聚维酮碘消毒、调整抗生素，2例感染症状控制出院，1例未见好转，提早拆除外固定支架感染治愈。（2）本组2例患儿出现浆液性水泡，1例为直径约0.5cm的水泡，予聚维酮碘消毒、抬高患肢3d后自然消退；1例为5.0cm×2.5cm的细长形水泡，予聚维酮碘消毒后，用无菌针筒在最下端抽取液体并外敷无菌纱布，抬高患肢，次日皮肤愈合。

4 康复训练

由于患侧肢体戴外固定器周期较长，存在肌肉萎缩及关节僵硬的可能，通过规范和循序渐进的功能锻炼，可起到有效预防的作用[9]。早期运动和抬高肢体能有效缓解患肢肿胀，同时保证髋关节、膝关节、踝关节功能正常，预防肌力的减弱和丧失。术后康复训练具体包括肌肉锻炼和关节锻炼。术后第1天在床上进行股四头肌舒张和收缩运动，2～3 次/d，15～30min/次。术后第 2～3 天待肿胀消退后开始进行膝关节屈曲80°锻炼，早期活动不宜负重；术后1周可下地负重行走，锻炼行走功能。在锻炼中，由于钢针与软组织的摩擦，针道周围皮肤可能出现红肿、微痛及少量浆液渗出，一旦出现上述症状应立即停止，加强针孔护理，若针道出现脓性分泌物应及时治疗。

5 出院随访

出院随访5～36个月，由高年资护士负责，主要随访内容包括针道皮肤情况、外固定器调节、压疮、患肢血循环、患肢功能锻炼等；同时在随访中一一指导并解答家长在外固定器调节和功能锻炼中遇到的问题，提升患儿及家长的满意度。所有患儿应用Ilizarov外固定矫正1～4个月后，行走步态明显改善，家长对足踝部外观较为满意。按国际马蹄内翻足研究会（ICFSG）标准评定疗效：优28例，良21例；优良率为81.7%。

6 小结

Ilizarov外固定是矫正马蹄内翻足的一种微创、安全、疗效确切的方法，尤其是重度、复杂、僵硬型的马蹄内翻足[10]。围术期全程、规范、优质的护理是手术疗效的保证，建议运用Child life方式进行心理护理和健康宣教，为患儿及家长做好充分的心理准备；术后重点关注外固定器护理及并发症护理，指导家长居家护理及功能锻炼的能力，确保手术疗效，减少并发症的发生。