罗伊适应模式指导下程序化脱机拔管策略对降低ICU谵妄发生率的效果分析

刘媛媛 耿凤新 李瑞俭

河南省鹤壁市人民医院 1 重症医学科 2 手术室 458030

有文献报道，40%～89% ICU患者受到谵妄困扰，机械通气患者中70%～80%都曾发生谵妄[1]。谵妄发生后，患者误吸、肺栓塞、医源性肺炎等并发症发生率将会大大提升，并可导致患者脱机拔管困难、意外拔管发生率等不良反应增高，最终使患者住院时间延长，死亡率增加[2]。本文选取了我院 ICU 2017年1月—2018年1月101例机械通气患者，应用罗伊适应模式，旨在降低患者谵妄发生率，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取我院ICU 2017年1月—2018年1月 101例机械通气患者，以随机数字表法分为两组：对照组50例，男25例，女25例；年龄60～75岁，平均年龄(60.62±9.65)岁；气管插管时间5～6d，平均时间(3.12±0.98)d。观察组51例，男26例，女25例；年龄60～76岁，平均年龄(61.04±8.84)岁；气管插管时间5～6d，平均时间(3.16±1.01)d。纳入标准[3]：通气时间>24h；高碳酸血症或低氧血症；患者签署知情同意书。排除标准：昏迷患者；心肺功能严重障碍者；依从性差者。两组患者在基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组程序化脱机拔管过程中给予常规干预，如对症治疗、心理干预等。观察组应用罗伊适应模式，由经罗伊适应模式培训的医务人员进行干预。医务人员通过与患者交谈、观察等方式，全面收集患者生理、角色功能及自我概念、相互依赖行为。根据收集资料，从中发现患者不适应的症状和行为，确定影响患者不适应症状和行为的原因，并及时给予相应干预措施。程序化拔管前对患者进行评估，满足以下条件即可进行自主呼吸实验(SBT)，如病情得到控制；氧合指数为150～200mmHg(1mmHg=0.133kPa)；自主呼吸良好；咳嗽、咳痰功能基本恢复；无明显高热；血流动力学稳定等。在规定时间内行自主呼吸脱机，若以上条件并无恶化，即为成功，反之失败。对于实验成功患者，医务人员之间相互交流沟通，决定能否、何时拔管，并根据患者情况制定拔管计划。实验失败患者，医务人员再次评估患者基本情况，加强对患者心理、情感等方面评估，根据结果对患者所处问题给予重点干预，直至拔管成功。

1.3 观察指标 (1)于患者入住ICU期间每日应用重症监护谵妄筛查表[4](ICDSC)对其谵妄状态进行评估，共分为意识水平改变、睡眠周期紊乱、注意力分散、言语或情绪不恰当等8项，每项1分，评分≥4分则为谵妄，对比两组患者谵妄发生率。(2)对比两组患者谵妄持续时间、机械通气时间和ICU住院时间。

2 结果

2.1 谵妄发生率 对照组发生谵妄20例，谵妄发生率40.00%(20/50)；观察组发生谵妄11例，谵妄发生率为21.56%(11/51)。对照组谵妄发生率高于观察组，差异有统计学意义(χ2=4.032 0；P<0.05)。

2.2 谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间 对照组谵妄持续时间、机械通气时间及ICU住院时间均长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预后谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间对比

注：组间比较，t=18.872 3、20.512 6、25.221 5，P<0.05。

3 讨论

谵妄的临床表现较为多变，除认知、意识功能改变外，还会出现妄想、幻觉等，谵妄的发生多为以下几方面，如高龄、机械通气、围手术期等有关，存在抑郁状态、认知障碍、老年痴呆等患者更易诱发谵妄。现谵妄治疗主要为药物干预与非药物干预，首要是处理诱因，电解质紊乱、血气异常、感染等均可诱发谵妄，因此，积极早期对症治疗尤为重要。患者经医务人员行早期康复锻炼、改善认知、视听功能等干预，减少谵妄发生率。当患者情绪激动发生危害自身及他人行为时，可给予抗精神药物，虽然对患者谵妄有一定治疗，但其不良反应较多，目前对于此类药物能否减少谵妄发生还存在较大争议[5]。若患者发生谵妄非药物干预乃是首要治疗，必要时行药物辅助治疗。ICU谵妄的发生不仅危害患者生命安全、生活健康，还对患者家属身心健康、医务人员工作量带来影响。因此，急需改善优化干预措施，早期减少患者谵妄发生。

本文分析罗伊适应模式指导下程序化脱机拔管策略对降低ICU谵妄发生率的效果，数据如下，对照组谵妄发生率、谵妄持续时间、机械通气时间及ICU住院时间均高于观察组，结果与武艳等[6]学者研究一致。现临床呼吸机患者广泛应用程序化脱机模式，其脱机标准主要为生理指标，但ICU患者除生理功能严重失调外，还存在较多不良情绪的影响，这些不良情绪将会诱发谵妄发生。罗伊适应模式的知识体系在于有计划、有目的地为患者服务，提高维护患者的健康能力，帮助患者在疾病状态下，适应生理、角色功能及自我概念、相互依赖的改变需要。此项模式的应用使医务人员主动早期掌握患者生理、心理、社会需求，分析判断影响患者适应的问题原因，有效指导医务人员针对其个体差异的不同给予相应干预措施，制定个性化脱机拔管计划，帮助患者更好地适应环境，消除患者负面情绪，进而提高患者依从性，减少谵妄发生率。患者机械通气是导致谵妄发生的主要原因之一，减少机械通气的同时也可降低谵妄的发生率。现临床治疗中老年患者常合并其他精神疾病，与谵妄难以鉴别，可能会被忽视，需医务人员认真观察，早期发现，早期治疗，以防病情进一步恶化。同时对于谵妄评估量表现未有统一认识，仍然需要进一步探索与研究[7]。

综上所述，罗伊适应模式指导下程序化脱机拔管策略可明显降低ICU谵妄发生率，减少谵妄持续时间、机械通气时间及ICU住院时间，效果显著，值得临床机械通气程序化脱机拔管患者广泛应用。