机器人保留Retzius间隙尿控相关结构前列腺癌根治性切除术的护理配合

何茫茫 周振锋 谭奇凯 张大宏 张琼

前列腺癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年升高，好发于中老年[1]。与开放和传统腹腔镜手术相比，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术具有明显优势[2]。但是前列腺癌根治术后易发生尿失禁和勃起功能障碍，会降低患者术后生活质量。因此，保留前列腺周围血管神经束的技术在不断改进。本院泌尿外科团队自2015年开始实施机器人保留Retzius间隙尿控相关结构前列腺癌根治性切除术，对背深复合体不进行预先缝扎，保留前列腺周围血供，且随访结果证实对患者远期性功能和尿控功能的恢复具有积极意义。然而，该手术要求术者操作熟练，也要求改进传统的手术室护理配合模式。本文就机器人保留Retzius间隙尿控相关结构前列腺癌根治性切除术前、中、后的护理配合过程作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2016年2月至2018年3月经病理学检查确诊为前列腺癌的175例患者为研究对象，年龄 51～78（65.2±5.1）岁；前列腺体积 12.5～82.7（36.5±3.7）ml。纳入标准：（1）无明确影像学证据的骨转移或内脏转移，术前未接受过内分泌治疗；（2）年龄＜80岁；（3）Gleason 评分≤7 分；（4）术前 TNM 分期 T1c～T2b期；（5）前列腺特异性抗原（PSA）≤20ng/ml。排除标准：（1）心、肾功能衰竭；（2）肝胆严重疾病；（3）合并其他恶性肿瘤。

1.2 护理配合

1.2.1 术前准备 （1）术前访视：巡回护士于术前1d到病房了解患者身体状况，同时给予咨询服务，使患者全面了解围术期相关知识，减轻患者焦虑心理，以保证手术顺利进行。（2）器械及物品准备：提前30min准备好器械及物品，包括腹腔镜器械，机器人器械，机器人0°、30°内镜镜头，Airseal恒压恒流气腹机，器械臂套，摄像臂套，摄像头套，12mm穿刺器，剪刀护套，封口器，4-0、3-0倒刺线，hem-o-lok 钳及夹子，16、18 号导尿管等。（3）手术间准备：根据手术要求变换床及移动平台的位置，即手术床旋转90°，床头朝向门侧，三维成像视频影像平台（Vision Cart）位于手术床左侧，移动平台（Patient Cart）位于手术床尾端；手术医生操作主控台（Surgeon Console）远离无菌区域，放在便于术者观察整个手术区域及方便与手术团队沟通的位置。连接电源及光缆，按3组机器的任意开关键启动机器人，系统自检。

1.2.2 术中配合 （1）洗手护士配合：提前30min洗手，整理无菌器械台，与巡回护士共同清点器械、缝针、敷料及杂项；用无菌保护罩套好各器械臂，并将器械臂升高收起，防止污染；分别校准0°、30°内镜镜头的白平衡、3D图像；协助助手连接器械臂。时刻关注手术进展：剪断耻骨前列腺韧带及背深复合体后快速更换1号臂为持针器，准备4-0倒刺线缝合止血或边切边缝；游离并离断尿道，使用4-0倒刺线进行创面止血；缝合尿道时准备3-0的可吸收双针倒刺线。手术过程中注意正确取用器械，以避免不必要的损耗。（2）巡回护士配合：患者入手术室核对后，巡回护士协助麻醉医生建立中心静脉通路，同时完成桡动脉穿刺。巡回护士与麻醉医生、手术医生一同按安全核查单内容逐项核查并现场录音；连接各机器线路；通道建立后，与助手一同将移动平台推至床尾正中，完成与Trocar的对接；机器固定后，将各仪器线路摆放整齐。（3）体位安置：在麻醉前与患者配合完成。在患者身下放置气垫床，预防围术期压疮的发生；根据医嘱患者双下肢给予抗血栓仪压力泵，压力设置45mmHg；将患者的骶尾部与手术床背板边缘平齐，打开手术床左右腿板，不超过90°，将患者的双腿分开放置在左右腿板上并向下微压，以免术中机械臂压到双腿[3]；双脚踝垫凝胶垫；约束带置于膝关节上3～5cm处固定下肢，并在腘窝下置凝胶垫；用布单将患者双手妥善固定于身体两侧，肩部放置凝胶垫，肩托固定牢靠；根据手术需要将手术床头端向下倾斜约30°。（4）体温管理：监测患者体温，并采取有效的防护措施，如患者鼻咽部放置温度探头，动态监测患者体温；身下铺充气式暖风毯，温度设置38℃；冲洗液用恒温箱加热，温度控制在38～42℃；静脉输入液体使用输液恒温仪，温度设置38℃；术中采用自动气体加温气腹机对CO2进行加温等。（5）病情监测：术中患者取头低脚高卧位，在处理耻骨前列腺韧带及背深复合体时，如遇出血较多，将气腹压力升高至18mmHg，在前列腺标本切除后及时将气腹压力调至12～14mmHg。巡回护士需时刻关注患者呼吸参数，一旦出现呼吸末CO2分压（PETCO2）偏高，提醒麻醉医生加强通气，增加组织血氧含量，使体内积聚的大量CO2经肺排出[4]；进一步观察气道峰值（P peak）、PETCO2变化。

1.2.3 术后护理 手术结束后，巡回护士将手术床缓慢放平，改变体位时特别要注意患者生命体征的变化；将移动平台推离手术台，将机械臂、摄像臂收拢至最小单位但不影响开机时的自检；做好仪器的使用登记，包括机器人有无异常提示、开关机时间、器械使用次数等；由于术中处理背深复合体时将气腹压力升高至18mmHg，因此出手术室前要特别关注患者有无皮下气肿。

2 结果

175 例患者均顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间 82～165（106.2±5.1）min；出血量 50～350（122.7±6.5）ml；术后住院时间 3～10（6.5±1.1）d；术后导尿管留置时间4～7（5.8±0.7）d。3例患者术后出现全身皮下气肿，1～3d后消失。

3 讨论

机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术是现代外科的发展趋势。Galfano等[5]报道了侧入路及后入路的手术方式，以最大可能地保留Retzius间隙结构；2013年公布了远期疗效观察结果，发现在保证良好的肿瘤控制前提下，患者即时尿控率＞90%，且勃起功能满意[6]。本院泌尿外科团队在此基础上进行了技术改进，采取经前入路保留Retzius间隙的筋膜组织及不预先缝扎背深复合体的方式，该技术能在良好肿瘤控制的前提下保留更多的筋膜结构，为尿控和性功能的保留提供了更大的可能。

创新手术的开展离不开手术室的护理配合。除了传统的术前访视、了解手术方案、充分的术前准备外，更要求护士结合手术特点做好术中准确的护理配合。（1）与腹腔镜手术不同，机器人手术前需要先调整患者体位及手术床高度，完成机器人机械臂与Trocar对接后，不可再调整手术床位置；（2）医生处理背深复合体时，需要调高气腹压力至18mmhg，巡回护士应重点关注患者出血量及呼吸参数，根据患者气道压力及时调回气腹压力，在不影响手术的前提下，尽量维持低气腹压力状态；（3）洗手护士根据手术需要，正确快速更换机器人器械，准备4-0倒刺线缝扎止血等。郭宏骞等[7]报道了机器人保留Retzius间隙尿控相关结构前列腺癌根治性切除术的手术时间为170～250min，出血量为150～500ml。马浩鑫等[8]报道了与传统机器人手术比较，机器人保留Retzius间隙尿控相关结构前列腺癌根治性切除术在手术时间方面具有优势。Galfano等[6]公布了另一项类似术式的研究，结果发现在学习曲线后手术时间为150～210min，出血量为200～300ml。本研究结果显示，所有患者手术时间 82～165（106.2±5.1）min，出血量 50～350（122.7±5.1）ml。在本院泌尿外科精湛技术与手术护理的配合下，不预先缝扎背深复合体技术顺利完成，患者术后恢复较好。

本组患者术后有3例出现全身皮下气肿，分析原因考虑是术中为减少静脉丛出血将气腹压力升高至18mmHg，长时间高气腹压力会导致PETCO2及P peak升高，因此患者皮下气肿及高碳酸血症的发生率升高。有研究表明，患者年龄、手术时间、气腹压力是发生高碳酸血症的主要影响因素[9]。而泌尿外科手术患者往往是高龄、ASA分级Ⅱ～Ⅲ级的患者，因此也应特别关注气腹压力对患者机体的影响，当气腹压力＞14mmHg时，巡回护士需要密切观察患者P peak、PETCO2等呼吸参数。为减少气腹压力对患者的影响，本院于2018年引进了Airseal恒压恒流气腹机。

综上所述，机器人保留Retzius间隙尿控相关结构前列腺癌根治性切除术对患者术后早期尿控恢复具有良好的效果，而准确的护理配合是手术顺利完成、患者术后快速恢复的重要保证。