多层螺旋CT动脉重建对原发性肝癌综合治疗的指导作用

王梅 曹捍波 王和平

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是我国最常见、死亡率最高的恶性肿瘤之一[1-2]，其主要的供血动脉直接来源于肿瘤侧的肝动脉，当肿瘤组织侵及邻近组织或器官，也能从这些组织或器官的供血动脉中获得供血。由于肝动脉起源变异较大，邻近脏器来源的供血动脉来源复杂，为PHC的综合治疗带来了困难，也是导致其治疗不易彻底、难以达到预期效果的关键。本研究应用多层螺旋 CT（multi-slice CT angiography，MSCT）动脉期血管重建技术观察PHC患者肝动脉解剖及肿瘤的肝内、非肝内供血情况，探讨MSCT动脉重建对PHC患者综合治疗评估的指导作用。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2016年7月至2019年7月经临床确诊并且影像学资料完全的PHC患者30例，其中男21例，女9例；年龄40～89岁，中位年龄56岁；肝细胞性肝癌25例、肝内胆管细胞癌5例。

1.2 仪器和方法 采用东芝Aquilion 64排螺旋CT机。受检者仰卧于扫描床，取头足方向，扫描范围从膈顶至髂动脉分叉水平。扫描参数：管电压120kV，电流110mA，准直0.625×64，层厚与间隔均为5mm。使用自动高压注射器经右肘静脉以4.0ml/s注射速率、1.5ml/kg体质量团注非离子型对比剂碘海醇（350mgI/ml）。采用自动团注追踪技术，将感兴趣区（region of interest，ROI）置于腹主动脉起始处，触发扫描阈值为130Hu。

1.3 图像后处理 将动脉期原始图像以最小层厚0.5mm、间隔0.5mm进行重建，重建后传入VITREA后处理工作站，采用多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）及容积再现（volume rendering，VR）技术对肝动脉进行三维重建，由2位经验丰富的医师分别以盲法分析肝动脉的解剖及肿瘤的供血情况，出现分歧意见时共同商榷后确定。

2 结果

2.1 肿瘤部位和大小 肿瘤位于左肝外侧叶5例，肝右叶25例（其中右前上段及右后上段22例、右后下段3例），肿瘤平均最大径（6.8±2.5）cm。

2.2 肿瘤的血供情况 7例存在肝动脉变异，变异率23.3%（7/30）。根据Michels[3]分型方法，肝动脉变异类型如下：MichelsⅠ型（正常）23例，占比76.7%；MichelsⅡ型（即胃左动脉发出替代肝左动脉）3例，占比10.0%；MichelsⅢ型（即肠系膜上动脉发出替代肝右动脉）2例，占比6.7%；MichelsⅤ型（即胃左动脉发出副肝左动脉）1例，占比3.3%；MichelsⅨ型（即肠系膜上动脉发出肝总动脉）1例，占比3.3%。30例患者中存在邻近脏器来源供血动脉21例，其中起源于右膈下动脉最常见，共13例，起源于左膈下动脉4例，胃左动脉2例，肠系膜上动脉1例，胃十二指肠动脉1例。

3 讨论

近年来，随着MSCT扫描速度和后处理软件技术的迅猛发展，上腹部增强扫描可以作为“一站式”检查，得到动脉期、静脉期及延迟期的所有数据。通过动脉期的容积数据进行三维重建，可得到肝脏肿瘤的多种影像学信息[4-6]。MSCT的超高时间分辨率和空间分辨力以及强大的血管后处理功能，为活体状态下、综合治疗前研究PHC的血供信息提供了技术手段。其优势是在不增加患者扫描次数及辐射剂量的前提下，利用MSCT动脉期血管重建技术，从任意角度、多层面了解PHC的位置、范围、与肝动脉的解剖关系，并可以评估肿瘤供血动脉，清晰、立体、直观地显示其起源血管及主干分支等解剖结构，将CT图像由传统的二维转换为三维。重建后得到的三维图像接近DSA图像，转变了临床医师对疾病诊疗的思维模式，为临床诊断、分期及综合治疗提供了更多可靠的影像信息，最大限度提高患者的治疗效果。临床上绝大多数PHC患者确诊时已经处于中晚期，失去了手术机会。经导管肝动脉灌注化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE） 目前被公认为无法手术切除的肝癌的最佳姑息性治疗方案[7-8]，而明确肿瘤位置和准确超选肿瘤供血动脉是影响TACE手术效果的关键[9]。PHC的供血动脉分为肝动脉供血和非肝动脉供血，由于肝动脉解剖变异较常见，故又分为规则性肝动脉供血和变异性肝动脉供血。肝动脉解剖变异比较复杂，术前全面了解肝动脉解剖变异情况，有利于更快速、准确地插管，缩短介入手术时间，避免逐级探查、反复插管引起对比剂使用过量以及医患双方过度辐射，同时也有助于防止术中误栓引起的肝功能损害。Michels将肝动脉解剖变异分为10型，本组30例患者中7例存在肝动脉变异，变异率为23.3%（7/30），其中MichelsⅡ型3例（10.0%）、MichelsⅢ型2例（6.7%）、MichelsⅤ型1例（3.3%）、MichelsⅨ型1例（3.3%）。非肝动脉供血是指肝动脉以外的其他器官或组织的营养动脉参与肿瘤组织供血[10]。目前，随着血管介入技术的进步，术中血管超选不再是难题，但介入医师仍然需要充分了解PHC的血供情况，特别是非肝动脉供血情况。PHC病灶最常见肝外供血途径包括：两侧膈下动脉、肠系膜上动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉、胸廓内动脉、右肾包膜动脉、肾上腺动脉、脾动脉等。肝外动脉供血遵循就近原则，如肝左叶（Ⅱ、Ⅲ）、肝右叶（Ⅶ、Ⅷ）的肿瘤，一旦侵及膈面或肿瘤组织突破肝裸区，就会分别从左、右膈下动脉获得供血；而肿瘤突向腹腔生长时，容易与大网膜粘连，往往会从胃左动脉、胃十二指肠动脉等获得血液供应。由于非肝动脉供血途径的存在，TACE术中如果没有同时对肝外动脉进行栓塞，那么术后肝外动脉将继续为肿瘤组织供血，影响治疗效果，甚至出现肿瘤复发。本研究共21例患者发现邻近脏器来源供血动脉，比例高达70.0%，因此术前充分了解肿瘤供血动脉情况极其重要，可以避免介入治疗时对肝外动脉的遗漏栓塞导致的治疗不彻底，甚至手术失败。

综上所述，MSCT动脉期容积数据血管重建可以从任意角度、层面观察肝动脉解剖变异及肿瘤血供情况，同时也可以对肿瘤供血动脉的来源进行准确判断，对PHC的综合治疗具有重要指导意义。