强迫症的诊断和治疗

冯斌

强迫症是一种难治性精神疾病，其特征是强迫思维和（或）强迫行为，这些思维和行为会耗费患者时间和精力，使其感到痛苦，造成社会功能的严重损害。强迫症的终生患病率为1%～3%，世界卫生组织将强迫症确定为全球非致命疾病的主要病因[1]。本文就国内外关于强迫症的特点、诊断要点、治疗新理念以及结合笔者治疗强迫症的经验和体会作一讲座，以期为强迫症的诊治提供新的思路。

1 强迫症概述

在患有强迫症的成年人中，性别比约为1:1。强迫症的发病年龄呈双峰型，可能在儿童期（平均发病年龄约10岁），也可能在青少年期（平均发病年龄约21岁）。男孩发病早于女孩，30岁后发病较为少见。在儿童期发病的强迫症患者中，男孩更易受强迫症的影响（男女比为2:1～3:1）；在青春期或之后发病的患者中，性别比会发生变化（男女比为 1:1.4）[2]。

目前关于强迫症的病因尚不清楚。据估计，儿童期发病的强迫症中，有45%～65%是遗传性的；在青春期或成年期发病的强迫症中，有27%～47%是遗传性的[3]。尽管已有全基因组关联研究表明了候选基因，但研究结果并不一致。某些大脑结构及功能与强迫症有关。研究表明眼窝前额皮质和尾状核高度活跃；其他关键的暗示区域，包括前扣带皮层、丘脑、杏仁核和顶叶皮层。涉及强迫症患者的神经心理学研究结果表明，与额叶功能及其相关额叶下皮层结构有关的认知能力存在缺陷，如执行功能、运动功能中的冲动和认知缺乏[4]。

如果成人强迫症患者不予有效治疗，其自行缓解率很低，仅20%[5]。通过适当的治疗，患者的症状反应率和缓解率能得到明显提高。然而在临床上，仅1/3的强迫症患者接受适当的药物联合治疗，不到10%的患者接受基于证据的心理治疗[6]。

2 强迫症诊断

强迫症的特点是有强迫思维和/或强迫行为。强迫思维是指侵入性的、不必要的想法，患者往往试图忽略或压抑这类想法、冲动或意向，从而感觉到痛苦或焦虑。强迫行为是指重复的行为（如重复洗衣服）或心理行为（如反复数数），患者往往是为了中和或减少不适感，或预防可怕的事情发生。强迫症的诊断标准是强迫性思维每天发生超过1h。多数强迫症患者有多重强迫症状。此外，强迫症有多种亚型，一般因患者年龄或发育阶段而异。

强迫症常被误诊为焦虑症或抑郁症。抑郁症患者经常反复思考，与强迫意念很像；焦虑症的特征是担心，与强迫思维很像。因此，符合强迫症标准的患者，还应排除焦虑症或抑郁症。在强迫症患者中，14%～31%存在不同程度洞察力差的情况，与较差的治疗结果有关[7]；30%伴有抽动综合征，与药物不良反应有关[8]。

3 心理治疗

对于强迫症的治疗，可采取多种心理疗法。目前来自随机试验的证据，均有力支持暴露-反应预防疗法和强迫症的认知疗法。

3.1 暴露-反应预防疗法 该疗法是使患者反复或长时间暴露于恐惧的刺激或情境中，并给予严格戒除强迫行为的指导。以一种分层的方式呈现恐惧引发的刺激或情境，从适度的痛苦开始，逐渐发展到更痛苦的线索。然后，治疗师指示患者放弃强迫行为，使患者认为这样做会阻止恐惧的结果或减轻痛苦，如触摸马桶把手后洗手。目的是让患者感觉到恐惧反应减少，认识到这些情况不是高风险的，并认识到如果不努力避免焦虑，焦虑会自然消退。

在实施暴露-反应预防疗法时，要求患者直接关注那些会加剧焦虑和强迫念头的情景，同时提醒患者不要回避和分心。为了最大限度提高暴露的效果，患者必须坚持治疗，直到他们知道焦虑会自然减轻。同时要求患者每天完成暴露，并记录其焦虑和不适评分、暴露的频率和持续时间。一项评估暴露-反应预防疗法依从性的随机试验结果表明，与部分或无反应预防比较，完全的反应预防效果更好[9]。一项分析20余项随机对照试验结果表明，60%～85%的患者经暴露-反应预防疗法5年治疗后停药，症状得到改善且稳定[10]。

暴露-反应预防疗法还可通过其他方式进行干预，如电话、计算机或互联网等，与治疗师的支持效果相似[11]。一项随机试验的数据表明，使用标准化的行为疗法让强迫症患者自我暴露，其有效性类似于治疗监督暴露[12]。对于强迫症患者的治疗，建议给予暴露-反应预防疗法1～2 次/周，治疗时间 20～30h。在短期治疗后，暴露-反应预防疗法可作为每月的“助推器”，疗程设为3～6个月，以保持不断获益。

3.2 认知疗法 强迫症的认知疗法侧重于教会患者识别和纠正其对恐惧的不正常信念。认知疗法通过识别这些无意识的、不切实际的想法和改变其理解，从而帮助患者减少焦虑和强迫症状。在接受认知疗法时，患者每天要写日记，记录与强迫症相关的思维和解释。治疗师运用苏格拉底问答法，帮助患者挑战不现实的信念，使其意识到认知扭曲。治疗师实施行为实验（如要求患者在不洗手的情况下触摸脏东西，并记录此后强迫症发生率），以证明患者在思考因果方面的错误。行为实验中使用认知疗法不同于练习中使用暴露-反应预防疗法，患者在参与令人恐惧的行为的同时，并未将注意力集中在减少焦虑（如接触和预防反应）上，而是对不洗手最终会生病的观念提出了挑战，并改变信念。

在随机对照试验中，60%～80%的患者经认知疗法治疗后明显改善，疗效与暴露-反应预防疗法相近；但有20%～30%的患者过早退出认知疗法[13]。暴露-反应预防疗法有大量的经验数据支持，是强迫症的一线心理疗法；但对于那些不愿意参与暴露-反应预防疗法的患者，认知疗法可能是一个可行的选择[14]。

3.3 穴位刺激调控法 为了提高强迫症患者对行为疗法（包括暴露-反应预防疗法）的依从性、增强疗效、加快治疗进程，可同时采取穴位刺激调控法。穴位刺激调控法是一种穴位刺激+行为疗法（包括暴露-反应预防疗法）的方法。目前，针灸被越来越多用于神经和精神疾病的治疗，如疼痛、失眠、焦虑和抑郁[15]。随着现代科学技术的进步，针灸方法学不断发展，目前已开发了经皮电穴位刺激（穴位刺激）并代替针刺。与非穴位处电刺激比较，在穴位处进行电刺激，对脑活动的调节更为有效，因为穴位处的神经和神经活性成分更为密集[16]。同时穴位刺激是一种非侵入性的电刺激，一般不会引起疼痛和针刺恐怖，且其抗伤害性的效力相当于针灸[17]。有报道称，穴位刺激对自闭症、戒烟和药物依赖均有益处[18]。本团队采用穴位刺激调控法或加用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗恐惧症和强迫症，并在有效性方面取得了一些证据[19]。最近在一项治疗强迫症的双盲双模拟多中心的对照研究中，发现穴位刺激调控法加氯米帕明治疗12周末患者临床有效率和临床缓解率分别为88.3%和30.0%，而穴位刺激调控法加模拟氯米帕明治疗的临床有效率和临床缓解率为81.7%和22.5%，均优于模拟穴位刺激调控法加氯米帕明的67.5%和9.2%，差异均有统计学意义（均 P＜0.01）[20]。

4 药物治疗

强迫症的药物治疗，一般采用三环抗抑郁药氯米帕明或SSRI。美国食品和药物管理局批准用于强迫症治疗的药物有帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林，目前西酞普兰、艾司西酞普兰用于标签外的强迫症（有强迫症状但未诊断为强迫症）也显示出疗效。一项包括17个随机、双盲、安慰剂对照试验的荟萃分析（多为短期试验）结果表明，SSRI类药物疗效优于安慰剂，而患者对SSRI类药物的不良反应约为安慰剂的2倍[21]。关于氯米帕明的7个对照试验的Meta分析结果也表明，其疗效明显优于安慰剂[22]。尽管数据有限，但不同SSRI类药物之间或SSRI类药物与氯米帕明的比较，并未显示出明显的疗效差异。选择性血清素再吸收抑制剂的不良反应相对较小，被推荐作为治疗强迫症（超过氯米帕明）的一线药物。与抑郁症、广泛性焦虑症等疾病相比，SSRI类药物用于强迫症治疗时往往需要更长时间才能实现有效，一般4～12周，且通常需要更高的剂量。经治疗，患者强迫症状可得到明显改善；但有40%～65%的患者对SSRI类药物或氯米帕明有不良反应。此外，单独使用药物治疗实现强迫症完全缓解的可能性很低，某研究显示单药治疗的完全缓解率为11%[23]。

对于药物治疗有效的患者，一般需要持续1～2年，然后逐渐减少用药。虽然有限的数据支持2年的推荐用药周期，但如果2年后停止用药，仍有25%～40%的患者会复发。若使用药物治疗时间较短，停药后复发率可高达80%。

5 联合治疗

一项关于9个短期试验（8～12周）的荟萃分析结果显示，暴露-反应预防疗法联合药物治疗对强迫症的益处更大，优于单独药物治疗；在分层分析中，这种差异在儿童试验中明显，在成人试验中不明显。在短期（4～12周）、双盲安慰剂对照试验中，当部分SSRI类药物对患者有效时，支持增加其他药物（如第二代抗精神病药物、兴奋剂或谷氨酸调制剂等）[24]；但这些药物目前未获得美国食品和药物管理局的批准，仍需要更多的数据支持。

6 初始治疗的选择

美国精神病学协会的指南建议，对于有治疗需求、积极配合、无严重抑郁症状或不愿服药的患者，暴露-反应预防疗法可作为单一疗法[25]。若患者觉得暴露-反应预防疗法太可怕，在征得其同意的前提下，应该首先给予SSRI类药物，然后在药物减轻强迫症状后启动暴露-反应预防疗法。对于不愿意接受暴露-反应预防疗法并自诉既往对SSRI类药物有效或倾向于药物治疗而非心理治疗的患者，推荐使用SSRI单药治疗。对于有共病的患者（如重度抑郁症等）或单药治疗疗效不满意的患者，推荐SSRI类药物联合暴露-反应预防疗法治疗。对于倾向于短期服药的患者，也推荐联合治疗，因为暴露-反应预防疗法可能有助于防止或延迟SSRI类药物停药时的复发。

7 严重强迫症的治疗

一般需要大脑深部刺激或消融神经外科手术（如囊切开术和扣带回切开术）的强迫症患者，病情属于相当严重的。这些强迫症患者对数个疗程暴露-反应预防疗法没有反应，需要采取2种及以上SSRI类药物联合氯丙咪嗪的足量足疗程治疗，以及3次及以上强化治疗试验。但是在临床上，只有极少数强迫症患者能接受这种治疗。虽然全球有几个中心提供消融神经手术作为严重强迫症的最后选择，但目前仅大脑深部刺激（特别是腹侧胶囊或腹侧纹状体）被美国食品和药物管理局批准用于强迫症治疗。在一项采用大脑深部刺激治疗严重强迫症的双盲试验中，将刺激与假刺激进行比较，发现刺激的应答率为50%～60%，而假刺激的应答率约为10%[26]。

8 小结

强迫症是一种比较难治的疾病，其终生患病率为1%～3%，发病年龄呈双峰型，即儿童期和青少年期。其中儿童期发病的遗传因素占45%～65%，青少年期发病的遗传因素占27%～47%。在治疗方面，除药物治疗外，临床医生还应重视心理学疗法，尤其是暴露-反应预防疗法和认知疗法，其中暴露-反应预防疗法联合药物治疗对强迫症的益处更大。对于极少数严重强迫症患者，可采取大脑深部刺激治疗。笔者所在团队采用穴位刺激调控法（穴位电刺激+暴露-反应预防疗法）治疗强迫症2个月左右，可明显缓解患者症状，且治疗后强迫症复发率明显降低；此外，对于强迫症状较为严重的患者，还可联用药物治疗。