急性附睾睾丸炎诊疗现状概述

肖建华，张勇 综述 董自强 审校

三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院泌尿外科

三峡大学泌尿外科研究所，湖北 宜昌 443003

急性附睾睾丸炎属于18～35岁中青年男性常见泌尿生殖系统感染性疾病。常因附睾和睾丸两者解剖位置毗邻，炎症往往相互累及而习惯性被如此冠名。据世界卫生组织估计生殖道感染占据了全球男性健康不良负担近3%，美国国家卫生研究院每年记录近60 万例附睾炎患者[1]，而国内报道称近年来性生活频繁年龄段男性急性附睾炎发病率不断攀升[2]，其典型的急性期临床表现为单侧阴囊红肿、疼痛、结节、排尿困难、尿道异常分泌物等局部症状，伴有畏寒、发热等全身不适症状，经系统治疗后往往因为睾丸和附睾的上皮不能再生而出现永久性的炎症后遗症，如顽固性的阴囊或会阴区疼痛，严重的生育能力丧失等。同时，尽管目前发现的睾丸肿瘤大多与细胞分化增殖相关，少有证据表明其与炎症性疾病相关，但鉴于睾丸附睾的特殊免疫环境，不能因为缺乏相关信息而忽略炎症性因素参与肿瘤形成的因素。

1 附睾和睾丸的解剖及免疫环境差异

睾丸实质表面覆盖由血管膜、白膜和鞘膜构成的睾丸被膜，其中白膜在睾丸后缘增厚形成睾丸纵隔，进一步发出小隔将睾丸实质分为众多睾丸小叶。每个小叶内1～4条高度盘曲的精曲小管在近纵隔处汇合成精直小管，而精直小管进入睾丸纵隔后相互吻合形成睾丸网，最终集合成10～15 条睾丸输出小管进入附睾头。精曲小管管壁由外向内分布有部分胶原纤维和梭形肌样细胞、基膜、复层生精上皮，其中复层生精上皮由不同时期的生精细胞和支持、营养、保护、运输生精细胞的支持细胞构成。曲细精管外充填着具有雄性激素分泌功能的间质细胞和丰富的血管、淋巴管。其中，支持细胞间的紧密连接和精曲小管基膜、睾丸间质中结缔组织和毛细血管的基膜及内皮构成了特殊的血睾屏障，为生殖细胞减数分裂创造了一个高度专一的生化环境。使得包括常驻顶体噬菌体、树突状细胞和循环淋巴细胞等白细胞被完全排除于生精小管的上皮和管腔之外，只分布于睾丸间质组织、精曲小管周区和睾丸包膜内，因物种不同，细胞的种类和数量有部分差异[3]。其中，淋巴细胞群分布主要向组织相容性复合体(MHC)Ⅰ类限制性(CD8+)细胞倾斜，包括相当数量的细胞毒性T细胞和自然杀伤(NK)细胞[4]。进一步的研究表明常驻睾丸的巨噬细胞接受相关刺激信号时表现出了对肿瘤生长因子、白介素-10 等免疫抑制细胞因子的青睐，表达与之相应的表面标记物，明显降低了其促炎性作用[5]。

附睾的大致解剖结构同睾丸相似，由起始于睾丸网的睾丸输出小管向远端移行汇入附睾管，管外充填间质组织和脉管系统。同样包括高度不均一的上皮细胞，管外细胞层和包含血管、淋巴管的间质组织。然而，这些相似之处在很大程度上是肤浅的。除了睾丸的直管和网外，睾丸的上皮细胞包括一个单一的体细胞类型即支持细胞，支持快速分化和增殖的生精细胞群，而附睾上皮细胞包括一些相对稳定的上皮细胞类型，包括主细胞、透明细胞、基底细胞、晕细胞以及更局限的顶端细胞和狭窄细胞等。在附睾中，生殖细胞局限于小管中，不像睾丸中的生精细胞，需依赖于上皮细胞存活。另外，睾丸中的小管被特殊的管周肌样细胞包围，显示出与支持细胞密切的动态相互作用[6]。而附睾周围的细胞是典型的平滑肌细胞。两个器官的间质组织都含有疏松的结缔组织，但睾丸间质也含有高度专一的、产生雄激素的间质细胞和大量的常驻巨噬细胞[7]，而附睾间质则不那么明显，以间充质成纤维细胞和相对较少的巨噬细胞为主[8]。巨噬细胞和淋巴细胞则经常出现在附睾上皮中，当然在间质组织和管周区域更集中[9]，且间质组织中巨噬细胞常表达MHCⅡ类抗原，而附睾上皮内的巨噬细胞大多不表达MHCⅡ类抗原，同样，T细胞亚群的分布也有一定差异[10]。另外，同附睾尾部相比，头部管周区和上皮中的白细胞亚群数量有增加的趋势[11-12]，且巨噬细胞和CD8+T 细胞数量在生精障碍和衰老的大鼠附睾上皮内近头端区域优先增加[13]。总之，与睾丸相比，附睾中白细胞的分布明显不同，造就了完全不同的免疫环境。

2 睾丸附睾炎的易感病原体分布

附睾紧邻睾丸，二者之间通过睾丸输出小管连接，共同通过泌尿生殖通道同外界相通，截止目前为止并没有发现任何解剖结构将此二者完全隔离，理论上来讲，二者炎症期病理生理特点相似，但结合上段内容阐述，睾丸和附睾组织内免疫环境悬殊，以此来解释其急性炎症期相关表现上的差异。急性附睾炎发病率远远高于孤立性急性睾丸炎，常常因尿道病原体逆行上升或者以性生活作为媒介导致感染，所以尤其常见于近期接受过留置导尿或者经尿道腔镜操作的患者，或者本身尿路系统解剖或功能异常的患者。最常见的非特异性致病病原体为大肠埃希菌，还有金黄色葡萄球菌和链球菌、铜绿假单孢菌及部分肠球菌等细菌类或巨细胞病毒等病毒类病原体，特异性致病病原体常见为沙眼衣原体、解脲支原体、淋病奈瑟菌、梅毒螺旋体，还包括结核杆菌、沙门氏菌、布鲁氏杆菌等。当然，还有胺碘酮类药物导致、创伤性、生理应激性和自身免疫性因素导致[1，14-15]。而孤立性睾丸炎同附睾炎不同，通常因腮腺炎病毒、腺病毒、流感病毒、水痘、风疹、EB 病毒等血性播散而患病，当然也有分枝杆菌(如麻风分枝杆菌和结核分枝杆菌)和疟疾和丝虫病等寄生虫致病以及身体创伤和自身免疫等非感染性因素致病[16-17]。总体来讲，孤立性睾丸炎患病率较附睾炎明显要低，两者解剖结构及免疫环境不同，易感因素有差异，但因为两者解剖位置的特殊性，临床中却常见急性附睾炎并发睾丸炎。

3 急性附睾睾丸炎诊疗现状

急性附睾睾丸炎往往急性起病，常见单侧阴囊肿痛、发热，阴囊皮肤红肿，疼痛由附睾向整个附睾和睾丸扩散乃至阴囊区域。部分患者伴有明显的尿路刺激症状或尿道口异常分泌物、尿道异物感、阴茎刺痛等尿道炎症状。部分特异性病原体感染症状相对特殊，如腮腺炎病毒性睾丸炎，常常在睾丸症状前7～10 d会出现发热、头痛后的单双侧腮腺肿胀症状，布鲁氏菌病往往容易出现急性发作的头痛、背痛、发热、出汗及身体虚弱表现，结核性附睾睾丸炎常规治疗效果不佳，病程迁延，易出现阴囊局部皮肤增厚、窦道形成等。现今临床诊断主要凭借上述常见临床症状，查体阴囊及睾丸附睾异常表现，综合患者特殊病史，性传播感染风险评估，再辅助实验室检查如血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原等全身炎症指标，脓毒血症表现者积极留取血培养，尿常规和尿培养检查，必要时通过核酸扩增对初始尿或尿道棉签搽拭物排出支原体、衣原体和淋球菌等特殊病原体感染。影像学方面彩色多普勒超声可以很好评估附睾睾丸肿大和血供情况，辅助诊断的同时协助鉴别睾丸扭转及其他损伤[18-21]。治疗方面根据2016 年国际反性传播疾病联盟提出的针对该疾病的最新治疗指南意见包括一般治疗和药物治疗两个大的方面，其中一般治疗主要包括休息、托高阴囊和止痛治疗，若考虑性传播导致需严格禁止性生活至治疗结束。常规药物治疗则根据血尿培养、尿液分析、患者一般情况、是否有明显诱发因素、是否考虑性传播感染等情况选择对应药物治疗，同时需结合当地常见感染菌谱及耐药性综合考虑。当考虑性传播感染时指南推荐一线使用头孢曲松联合多西环素，二线使用喹诺酮类药物，系统治疗10～14 d。当高度怀疑淋球菌感染时，建议在一线药物基础上同时服用阿奇霉素，治疗结束后2个月回访。证实为生殖道支原体感染时建议首选莫西沙星连续治疗两周，治疗结束后3 个月回访，衣原体感染治疗后6 个月回访。性伴侣需同期进行疾病筛查和治疗。其他特殊类型病原体感染则需根据具体情况及时辅助抗病毒、抗结核、免疫调节等系统治疗。治疗期间需动态评估疗效，当效果不佳时需重新系统评估病情，必要时适时调整治疗方案。临床工作中有部分医师主张针对急性细菌感染性附睾睾丸炎药物治疗的同时积极行手术处理，探查同时切开睾丸鞘膜以及附睾精索外膜等，尽快缓解局部张力，减轻疼痛症状，缓解肿胀组织对睾丸附睾血液供应的压迫，避免睾丸坏死和萎缩[22]。中医认为急性附睾睾丸炎主要病机为湿热蕴结、气血淤滞，可行疏肝利胆、清热利湿、理气活血的治疗。借助阴囊皮肤皱褶多、面积大、利于药物吸收等特点，辅助中药外敷清热解毒、消肿止痛，改善局部症状也不失为好的辅助治疗手段[23]。另外，KLEIN等[24]通过构建急性细菌性附睾睾丸炎的小鼠模型后实验表明积极使用抗生素治疗的同时辅助地塞米松可明显缓解细菌感染后附睾睾丸局部损伤，更完整地保留附睾导管的连续性，精子形态和活力明显高于对照组，从而得出结论：针对急性细菌性附睾睾丸炎，地塞米松在抗微生物治疗的同时，通过抑制宿主的适应性免疫反应，可以有效减少长期有害的附睾睾丸组织损伤。

4 展望

近年来，有关急性附睾睾丸炎的临床随机对照试验不断增多，但在该病的诊断和治疗上仍不尽如人意，临床医生对该病的治疗原则和评价尚未达成共识，缺乏统一的规范化标准。而且，截止目前，该病尚无大规模的流行病学调查，相关文献报道较少[25]。综合前面所述，急性附睾睾丸炎的系统诊疗及预防保健等方面还需围绕以下几个方面系统探究：(1)进一步细化附睾和睾丸的生理结构，在此基础上针对附睾和睾丸的免疫环境做更加深入的研究，规范各类免疫细胞的分类，细化各类免疫细胞的表型和免疫功能及其调节机制，以期能够解释二者位置毗邻、结构相近却针对各种病原体的易感程度不一，相关疾病谱不一致的现象；(2)在已有睾丸微环境的基础上进一步探索附睾“微环境”，通过临床标本或者构建动物模型了解不同疾病情况下微环境的改变，寻找清洁、保护和绿化“环境”的有效措施，降低相关疾病的发生率；(3)探讨急性附睾睾丸炎患者精液标本是否存在某种特定的炎性指标，或者直接用于细菌培养及药敏鉴定以供临床协助急性附睾睾丸炎的诊断，以弥补目前仅依靠血常规、C 反应蛋白及降钙素原等全身炎性指标和超声检查对其进行诊断的不足，同时在诊治过程中通过该指标的监测以了解疾病的转归过程；(4)目前针对急性附睾睾丸炎的治疗仍然缺乏统一的规范方案，是否充分利用博大精深的国医理论寻找一种显效的中西医结合治疗方案，积极控制病原体的同时内服或者外敷相关中药方剂以达到调节气血平衡、缓解疼痛等改善症状，标本兼治的效果[26]；(5)在充分掌握附睾睾丸局部免疫环境和炎症后免疫作用机制后探索药物或方法对炎症期局部免疫条件进行调节，扭转炎症期后局部的组织结构改变，尽可能保护各生殖小管的解剖结构和功能完好，以期单纯的附睾睾丸炎性疾病能够得到彻底治愈，避免炎症后遗症的发生。总之，中青年男性中高发病率、高后遗症率的急性附睾睾丸炎性疾病诊疗仍期待一次全新的突破。