输尿管镜下一期双J管留置联合二期输尿管结石清除术治疗输尿管结石致肾积脓40例

方少洪，王勤军，廖国强

1.深圳市龙岗区第二人民医院泌尿外科，广东 深圳 518112；2.深圳市龙华区中心医院泌尿外科，广东 深圳 518000

输尿管结石是临床治疗中较为常见的一种泌尿系统疾病，发病率高且呈逐年递增趋势。临床主要表现为腰部不适、右下腹疼痛、血尿，严重者还会引发肾绞痛，给患者的身体及生活带来一定的影响[1]。输尿管结石是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处所致。上尿路结石引发梗阻，继而感染是肾积脓最常见的发病机制，其次是输尿管及肾畸形，引发感染性肾积水，也可继发形成肾盂肾炎。若发生感染，肾功能受病菌侵害会急剧下降，使得病变部位加速恶化[2]。同时，感染时细菌释放的内毒素能使输尿管蠕动受抑制，进一步加重积水的程度，当积水肾脏发生感染和化脓，脓液在集尿系统聚集无法顺利排除，可造成肾积脓的发生[3]。此病以剧烈腰痛、脓尿及畏寒发热为主要特征，若得不到及时治疗，会严重损害患者肾功能，影响患者的生活质量；更有甚者会出现败血症，危急患者的生命安全[4]。因此，如何缓解患者的临床症状，有效清除结石成为临床研究重点。笔者采用输尿管镜下一期双J管留置联合二期输尿管结石清除术治疗输尿管结石致肾积脓，临床治疗疗效满意，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015—2019年在深圳市龙岗区第二人民医院泌尿外科诊治的40 例输尿管结石致肾积脓患者进行研究。其中男性23例，女性17例；年龄27～70 岁，平均(47.85±7.13)岁；输尿管中上段结石19 例，输尿管下段结石21 例；左肾积脓17 例，右肾积脓23例。纳入标准：①经临床检查确诊为输尿管结石；②可能存在肾积脓者(术前肾区叩痛明显、高热，或尿液中有脓性絮状物、血象升高明显)；③能够正常沟通交流者。排除标准：①心脏有严重问题者；②存在心肺功能不全者；③存在无法控制的全身出血性疾病者；④既往有精神病史者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署同意书。

1.2 方法 术前，所有患者均未用药，室内温度保持在23℃～25℃。入室后，监测患者的心率、血压及心电图，并常规消毒手术器械。同时，建立上肢静脉输液通道为急救做准备。所有患者均实施全麻，均采取输尿管镜下一期双J管留置联合二期输尿管结石清除术治疗。

具体步骤：①取患者膀胱截石位，经尿道进入膀胱，确定患侧的输尿管开口，并置入F5外支架管，直至有脓性分泌物流出；②沿外支架旁逆行插入操作导丝，拔除F5 外支架管。在操作导丝的引导下置入F5双J管(有10例因无法耐受局麻手术改腰硬联合麻，有5例因外支架管及导丝无法顺利置入改腰硬联合麻下输尿管镜检查)；③经过输尿管硬镜找到结石，通过输尿管硬镜将输尿管上段的结石击退直至肾盂，或者先将部分结石击碎；④根据尿培养结果给予患者抗生素治疗3 d，且患者在置管72 h无发热后再行二期输尿管结石清除术。

1.3 观察指标 观察患者的治疗效果，记录患者的结石清除情况，统计患者的并发症发生率。

1.4 疗效评定标准[6]显效：患者体内结石完全清除，感染得到有效控制，临床症状得到有效改善；有效：患者体内结石部分清除，感染得到控制，临床症状得到改善；无效：患者体内结石未清除干净，临床症状未得到改善，甚至使病情有恶化趋势。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。结石清除标准：双J管拔出2个月后，经B超或者腹部泌尿系平片(KUB)检查，无残留结石，或者结石直径≤3 mm。

2 结果

2.1 患者的治疗效果 放置双J 管后，顺利导出大量脓絮状浑浊尿液，置管时间(19.87±3.11)min。尿培养结果显示，克雷伯氏杆菌13 例，大肠埃希菌27例。置管24 h内，40例患者的腰部疼痛症状得到有效改善；置管24～48 h大部分患者的体温均在1 d内恢复正常，且只有2例患者出现高热症状，体温＞38.5℃，但给予两联抗生素治疗后患者的体温在2 d 内恢复正常。40 例患者的结石分别分布在输尿管中上段及输尿管下段，治疗后，经泌尿系统腹部平片检查显示：结石完全清除37 例，部分清除2 例，未完全清除1 例，清除率为97.50%。

2.2 患者并发症发生情况 治疗后，所有患者均未出现败血症、大出血以及输尿管上段穿孔、输尿管与膀胱撕脱等并发症。

3 讨论

输尿管结石一旦发生合并感染，且没得到合理的控制，最终会导致肾积脓。此病是由于输尿管结石会引发梗阻，尿液排泄受梗阻的影响无法通畅排除，故聚集于体内的尿液在感染的作用下形成脓性尿液，这些脓性尿液没有及时排除是形成肾积脓的主要原因[7]。值得关注的是，输尿管结石会造成尿液瘀滞及泌尿道梗阻，很容易并发感染。且感染在结石未清除之前很难得到有效控制，严重损害患者的患侧肾功能，更有甚者出现尿脓毒血症，危及患者的生命安全[8]。因此，及时解除梗阻，引流脓液显得尤为重要。输尿管镜是临床治疗输尿管结石的常用手段，以其恢复快、痛苦轻、安全性高的特点，得到广大患者的青睐[9]。研究发现，输尿管镜下一期双J管留置联合二期输尿管结石清除术治疗输尿管结石致肾积脓的疗效显著[10-12]。

肾积脓是一种极为严重的肾化脓性感染，因肾组织受到广泛性破坏，致使肾全部或一部分成为脓性囊。肾积脓往往伴随着肾盂内的压力升高，而肾内感染扩散的根本原因在于肾盂内高压[13]。因此，早日解除梗阻是治疗肾积脓的关键。本研究对40 例输尿管结石致肾积脓患者采取输尿管镜下留置双J 管引流术联合二期输尿管结石清除术，及时解除了患者的尿路梗阻，顺利导出大量脓絮状浑浊尿液。置管后24 h内，患者的腰部疼痛症状得到有效改善；置管24～48 h，大部分患者的体温均在1 d内恢复正常，且只有2例患者出现高热症状，体温＞38.5℃，但给予两联抗生素治疗后患者的体温在2 d 内恢复正常。分析原因：输尿管镜下双J 管留置引流术属于自然腔道操作方式，在操作导丝的引导下，经过输尿管硬镜找到结石并达到肾盂，能彻底引流患者体内的肾积脓和肾积水，有效解除梗阻现象。

此外，本研究还对输尿管结石致肾积脓患者的结石清除情况及并发症进行了分析。结果显示，实施输尿管镜下一期双J管留置联合二期输尿管结石清除术治疗后，患者的结石完全清除37例，部分清除2例，清除率为97.50%。且所有患者均未出现败血症、大出血、以及输尿管上段穿孔、输尿管与膀胱撕脱等并发症。究其原因：本研究通过对患者实施输尿管镜下一期双J管留置，及时解除梗阻，使得肾积脓得到彻底的引流，为二期取石术提供了条件。在对患者的尿液进行细菌培养，并给予患者抗生素治疗后再开展二期取石术，能明显增加输尿管结石的清除率。提示输尿管镜下一期双J管留置联合二期输尿管结石清除术具有较高的安全性，能有效清除结石[14-16]。

综上所述，输尿管镜下一期双J 管留置联合二期输尿管结石清除术治疗输尿管结石致肾积脓的效果显著，能有效引流感染脓性尿液，清除患者体内结石，且手术安全性高，值得临床推广使用。