CTO开通技术理念发展历程的哲学思考

田新利，石宇杰，韩运峰，崔振双，李俊峡

近20年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有了巨大进步，但慢性完全性闭塞病变（CTO）仍是PCI的最后一个堡垒。随着以美国医生为主的CTO杂交治疗流程图的问世[1]，把千差万别的CTO PCI公式化、简单化，在此基础上，结合各地区经验，又相继问世了亚太CTO俱乐部介入治疗流程图[2]、中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗俱乐部PCI流程图[3]以及EuroCTO流程图[4]，同时一些新技术、新器具、新理念的应用，CTO病变PCI的成功率及安全性得到非常大的提高[5]。本文从哲学角度对CTO开通理念进行探讨。

1 CTO-PCI的发展历程

1977年Gruentzig在瑞士苏黎世完成了医学史上首例经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）并获成功[6]，开创了冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）介入治疗的新纪元。1985年Kereiakes医师[7]首先报道了采用正向导丝开通技术（Antegrade Wire Escalation，AWE）开通CTO病变，即刻成功率为53%，当时CTO病变介入治疗仅占所有择期PCI的3.8%。在早期更多的关于动脉慢性完全闭塞的介入治疗主要集中在外周动脉，1989年首次报道外周血管内膜下血管成形术，主要是解决慢性股-腘动脉闭塞，但由于技术要求过高，且疗效不如静脉旁路移植术，故发展缓慢，但采取血管介入治疗与外科手术在保肢率方面有着相似短期临床预后[8]。由于历史、文化及理念等原因，CTO PCI在日本和一些东亚国家率先开展，这直接促进了相关手术器械及PCI策略的发展，在这一时期，正向导丝硬度逐步升级的AWE策略是首选策略。其后随着平行导丝技术、血管内超声（IVUS）和微导管技术的使用，导丝可更好地通过闭塞段到达远段真腔，从而使AWE策略得到了强化，但其手术成功率也仅60%左右[9]。

其后日本研发了一系列专用器械，为了增加穿透性早期开发出Miracle系列导丝，之后为了增加穿刺力而把头端做细，开发出了Conquest系列，为增加通过性又有了涂层等，形成Ultimate Bros、Conquest Pro等系列，为增加操控性开发了“复合核心”结构，这是里程碑式的进步，形成了Gaia及Gaia next系列。为寻找微通道，开发了细而软滑的Fielder、Fielder-XT系列，为增加细软导丝的操控性，仿照“复合核心”技术开发了XT-A和XT-R，使得导丝的操控性、通过性显着提升，“滑、穿、钻”技术得到了全面发展。导丝的不断开发和改进奠定了现代CTO介入的物质基础，使AWE策略开通CTO的成功率得以不断提高，Karatasakis等[10]分析了美国15个经验丰富的心脏中心近700例使用AWE策略开通CTO病变的患者，发现采用AWE策略导丝通过CTO率为63%。

1990年，首次报道通过大隐静脉桥血管逆向导丝开通闭塞血管[11]。之后几年，出现了经由间隔侧支逆向开通闭塞病变的病例报道[12]，此后发现逆向通过CTO远端纤维帽有很多优势，如远端纤维帽解剖结构更清晰、更软。随着操作器械、操作技术、理念的进步，逆向开通CTO得到了长足发展，但由于侧支循环、术者经验等方面的原因，逆向开通CTO成功率差异很大。从90年代早期的逆向导丝开通技术（Reversal Wire Escalation，RWE）到90年代末期的对吻导丝技术，成功率都非常低，直到2004～2006年Reverse CART技术的出现，逆向介入治疗技术才开始了真正的发展，日本丰桥心脏中心研究显示，逆向技术的应用，使CTO开通率提高至90%以上。

在2005年前，CTO-PCI的发展方向为增强导丝的支撑力，2005年后，导丝灵活性、微导管的应用与提升和手术策略制定成为CTO-PCI的新发展方向。

2 CTO正向开通血管技术的进展和杂交手术策略

2.1 正向开通血管技术的进展CTO介入治疗失败的主要原因是导丝常进入血管内膜下，从而无法通过闭塞段到达远端血管真腔，这一点已通过IVUS得到证实。2005年受到外周动脉慢性完全闭塞手术的启发，内膜下寻径重回真腔技术（subintimal tracking and re-entry，STAR）首次运用于冠状动脉CTO的介入治疗，该技术的应用将CTO PCI的成功率提高到90%。STAR技术的缺点是可控性差，同时存在损失分支血管的风险，后来的限制性正向内膜下寻径技术（limited antegrade subintimal tracking，LAST）则是将导丝knuckle进入CTO段内膜下后，控制性地在未越过远端纤维帽时，改换为穿刺型导丝返回真腔，其优势是血肿局限在CTO段，并未突破远端纤维帽。但该方法仍有因为knuckle导丝的前行导致的血肿存在，后来又有学者提出改良式LAST技术，使夹层进一步缩小。

正向内膜下重回真腔技术（Antegrade Dissection Reentry，ADR）是STAR技术基础上的改良，可以尽量缩短并人为控制器械行走在内膜下的长度，给患者带来最大获益，但早期的ADR技术，都会造成广泛的夹层和内膜下血肿，相对于AWE技术有明显更高的夹层发生率。除此之外，内膜下寻径技术有更高的院内全因死亡、围手术期心肌梗死、靶血管再次血运重建率、更多的血管穿孔、血管损伤以及边支的丢失等，所以近、远期的预后都不理想。因此，严格控制血肿的发生、发展是ADR技术的关键，这也是当代ADR技术的精髓所在，有效限制夹层和假腔血肿大小，即限制性ADR更受欢迎，因此促进了CrossBoss导管、Stingray球囊和导丝系统技术的发展。ADR技术首次由Colombo等[13]报道，CrossBoss导管类似于更加微创的knuckle导丝技术，其具有钝性抛光的3F头端，可利用体外旋转器快速旋转，使CrossBoss导管自然前进，其在越过远端纤维帽后几乎不形成血肿，配合使用Stingray球囊，使其在健康血管段返回真腔[14]，提高手术成功率，也取得较好的预后[15]。ADR技术不成功时又衍生了Bob-sled技术、Stick-and-drive技术与Stick-and-swap技术以及Straw技术，Straw技术是一种堵住入口减少血肿再入真腔的技术；S-BASE技术、BASE power knuckle技术、Scratch-and-go技术、External cap crush技术、BAS技术、BAM技术可增加导丝穿刺成功率，开窗-重回真腔技术（Antegrade Fenestration and Re-entry，AFR）增加导丝穿刺回真腔的机会。

2.2 杂交手术策略2012年，Brilakis等[16]结合正向、逆向开通CTO技术，首次提出了杂交“Hybrid”策略，目的是在介入医生中达成共识，统一CTO PCI的工作流程，通过前向技术和逆向技术的有机结合，一种手术策略不成功时建议及早转入可行的另一种手术策略，提高手术操作的效率、成功率，“Hybrid”策略使得CTO PCI成功率提升到了90%左右[17]。

3 CTO开通技术发展的哲学思考

3.1 从整体观看CTO是否需要再血管化整体观认为世界是以系统形式存在的，这种系统是一种有机整体；同样人体也是一个系统整体，心脏疾病必然与全身存在着密切联系，在治疗心脏疾病的同时要以人为本，要有整体思维，而不能仅盯着心脏，甚至仅看到CTO病变，而不能从整体观分析此CTO病变对机体的影响。对于CTO病变的整体思维，我们要首先判断此CTO病变是否有必要再血管化。如患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时，或患者无相应症状，但无创检查（如心电图运动试验、心脏核素检查等）发现存活心肌或较大心肌缺血负荷时，这时可考虑再血管化治疗。当CTO病变患者无客观心肌缺血证据、无存活心肌、心肌缺血负荷较小或闭塞血管支配较小范围心肌时，应当进行药物治疗[3]。同时整体观也让我们做CTO PCI时要有大局观，不要只看到局部、只盯着病变，而同时要有大局观，眼睛要看到整个屏幕及屏幕以外，整个屏幕要观察导丝的位置、心脏的形态、搏动等，屏幕以外要看到导管的压力、血压、血氧以及患者的感觉等。

3.2 从认识论看CTO再血管化技术选择认识论是探讨人类认识的本质、认识与客观实在关系的一门科学，辩证唯物主义的认识论则进一步把实践作为认识的基础，把辩证法运用于认识论。认识论用于医疗实践就是循证医学的发展，对于CTO病变是否需要开通及如何再血管化，必须有循证医学的证据，指南是依据循证医学证据制定的，因此对于CTO病变选择什么方式，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）再血管化，要严格按照指南的要求进行。当然，认识事物的本质有个过程，是随着客观实践条件变化而变化的，导致循证医学的证据是不断更新，指南也是随之变化，所以临床医生要提高认识，不断学习、不断更新知识，以达到临床治疗的最优化。

3.3 从发展观看CTO PCI技术进展哲学里的发展是指事物由小到大，由简到繁，由低级到高级，由旧物质到新物质的运动变化过程。发展是使真理在深度与广度上更多地变为现实，发展与实践要良性互动，发展观源于实践，又要回到实践中去，以指导发展进程。从发展观看CTO PCI的治疗，首先是器具的发展，从导丝增加硬度、头端变细到钢丝涂层、复合核心等的应用，提高了导丝操控性、通过性，实现了CTO病变“滑、穿、钻”的实施；其后又有微导管、IVUS等的支持，这些发展用于实践提高了手术成功率，同时促进了技术的发展。发展的理念同时也是手术观念的变化，如逆向技术、ADR及相关衍生技术等，从而大大提高了CTO PCI的技术水平及效果。

3.4 从个体化看CTO PCI治疗的策略共性与个性是哲学最基本的矛盾，是认识事物最基本的辩证法，也是指导临床实践的方法论。共性与个性辩证统一的哲学意义，体现在CTO临床治疗的各个层面，贯穿于临床治疗的始终。总体而言，CTO病变的共性是动脉硬化，但患者的临床背景、病变特点千差万别，正如世界上没有完全相同的两片树叶一样，临床实践中也不存在两个完全相同的CTO病变。治疗上应具体问题具体分析，选用个体化的治疗方案并动态调整，如CTO PCI策略制定、器械的选择应强调规范化、个体化。在手术过程中应强调及时转换治疗策略、及时更换相应手术器械，这是Hybrid手术策略的精髓，是个体化的具体体现，也是获得成功的关键。

3.5 从辩证法看CTO PCI的优势与不足辩证法告诉我们看任何事物都要用“一分为二”的观点，唯物辩证法所说的“一分为二”是指一切事物、现象和过程，都可分为两个互相对立和互相统一的部分。坚持辩证法“一分为二”的观点，全面看待问题，既要看事物的一面，又要看另一面。对于CTO病变，要看到开通血管中对患者有利的一面，同时也要认识到开通血管过程中，对比剂肾病、射线损伤、夹层、血肿、穿孔等并发症等也会对患者造成损害，因此对于CTO PCI所有的决策均应建立在风险/获益比的基础上，充分应用CTO评分系统，为手术成功率和并发症的发生提供客观的评估。CTO PCI术中严重并发症发生率为3%左右，主要与患者的疾病情况、病变的复杂程度、手术的方案策略和术者的技术水平相关。基于自我了解、病情熟悉、病变了然、技术熟练，选择适合治疗的CTO病变，并且知道何时终止，从而带来显著的临床获益。

总之，CTO病变治疗中充满了哲学思维，始终贯彻着辩证唯物主义的世界观和方法论。在CTO实践中，我们要自觉运用哲学中科学的世界观和方法论，在进行个体化医疗决策时，要自觉将循证医学临床证据、个人医疗实践经验、患者个体具体病情、患者家属就诊意愿等结合起来，在权衡治疗获益/风险比的基础上作出最优化的临床决策。