老年患者共病现状及其健康管理的研究进展

朱仁敏 赵慧华

(1.复旦大学附属华东医院急诊病房，上海 200040；2.复旦大学护理学院，上海 200032;3. 复旦大学附属中山医院护理部，上海 200032)

2016年底我国65岁及以上老年人有1.5亿，占总人口的10.8%。预计到2050年，65岁及以上老年人将达3.7亿，占总人口25%以上[1]。老龄化的进程使人类疾病谱由传统意义的传染病转为慢性非传染性疾病[2]，且全球五分之三的死亡归因于四种主要慢性疾病，即心血管疾病、癌症、慢性肺病和糖尿病[3]。随着慢性病患者生存时间延长，在发达国家超过一半的老年人有3种以上慢性疾病[4]，共病导致初级保健、专科医生服务、药物使用增加，也因急诊就诊、住院次数增加而导致医疗成本和资源利用率大幅增加[5]，逐渐成为备受关注的社会健康问题。本文就国内外老年患者共病现状及其健康管理展开综述，旨在为国内老年共病患者的健康管理研究和实践提供依据。

1 老年共病的相关概念

1.1老年 按照国际规定，65周岁以上的人确定为老年人；世界卫生组织对老年人的定义为60周岁以上的人群。我国《老年人权益保障法》第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁，即凡年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人。

1.2共病 共病一词的英文表达主要有3种：Comorbidity、Multimorbidity、Multiple chronic conditions(MCC)，其内涵和外延均存在一定差异[6]。 Comorbidity一词出现最早，由美国FEINSTEIN[7]于1970年提出，它被定义为：“患者在患有某种疾病的情况下，同时存在或者又罹患另一种疾病的状态[8]”。广泛引用Comorbidity 的共病概念是“彼此独立但同时存在的医疗状况”[9]。 Multimorbidity与Comorbidity一同发展，是由德国的BRANDLMEIER[10]在1976年提出，他认为Comorbidity 的概念不够具体，易给研究者和医生造成混淆，导致研究结果间的不一致和不可比，因此提出Multimorbidity 一词，并概念其为“同一个体共存的急性病或慢性病”，对共病所包含的疾病类型进行界定。2008年，世界卫生组织(WHO)正式将Multimorbidity定义为共存于同一患者体内的两种或两种以上的慢性病[11]。这一概念明确地将研究关注点从所给定的索引疾病转为同时患有多种疾病的患者本身[6]。 Multiple Chronic Conditions与前2种共病概念不同，MCC仅包含慢性病共存状况。美国卫生与人类服务部将MCC界定为患有2种或2种以上的慢性病[12]，这也是目前普遍被接受的共病概念。

2 老年共病的发展

个体中多种慢性病的患病率随年龄的增长而急剧增加[13]。65岁以上人群中，大约有70%的人患有两种或更多的慢性病[14-15]。美国一项纳入137万67周岁以上老年人的研究发现，近80%患有≥2种慢性病[16]。有研究[17]还发现，大约25.5%的美国人患有MCC,45岁至65岁的成人共病率增加到50%，65岁以上则增加到81%。澳大利亚75岁以上老年人约3/4存在共病[18]，德国近2/3的老年人存在共病[19]。加拿大的一项小样本研究[20]提示，共病种类越多，病情越重，生活质量也越差，尤其是心血管系统疾病与呼吸系统疾病组合的人群，其生活质量下降十分明显，这可能与两类疾病对生活质量的负面影响具有显著的协同作用有关[20]。

以色列一项研究[21]发现，54.3%的受访者报告至少有1例慢性病，MCC的患病率为27.3%，其中最常见的两种MCC是血脂异常+高血压、血脂异常+甲状腺疾病。3种MCC是血脂异常+高血压+糖尿病、血脂异常+高血压+甲状腺疾病。美国佛罗里达州的一项老年人共病患病率调查[22]发现，最常见的2种MCC是高血压+高脂血症或缺血性心脏病或糖尿病或慢性肾病等。一项德国老年人研究[19]发现，最常见的3种共病包括高血压+脂质代谢紊乱+慢性腰痛以及糖尿病+骨关节炎+慢性缺血性心脏病。在发达国家，接近3/4的老年人存在MCC[23]。英国初级保健患者的模拟模型预测，在2015年至2035年，患有4种或4种以上疾病的患者人数将增加近一倍[24]。且在患有4种或4种以上疾病的人群中，预计有2/3的人智力较差[24]。

我国王姣锋等[25]的一项样本量为4 394例的关于上海地区中老年体检人群慢性病及共病的研究显示，有51.62%老年人患有2种及以上慢性病。患有任2种共病的占32.34%，最常见组合为高血压+高脂血症，其次是高脂血症+高尿酸血症；患有3种共病为15.25%，最常见组合为高血压+高脂血症+高尿酸血症，其次为高血压+高脂血症+脂肪肝。闫巍等[26]一项样本量为761例的北京市某三级医院综合科老年共病住院患者研究显示，老年共病住院患者共病数量为2-16个，平均9个。2010年一项中国老年居民共病状况调查[27]发现，在14316名老年慢性病患者中，患有2种或≥3种常见慢性病的比例分别为24.27%、3.79%，且东部地区、城市居民、年龄越大、文化程度越高，共病情况越严重。一项成都老年共病患病及现状调查[28]发现，老年共病率为18.0%，共病模式呈现多态性，主要模式为高血压+、糖尿病+ 和慢性支气管炎+，其次为慢性胃炎+等。辽宁省一项4571名55岁及以上城市居民共病现状调查[29]显示，患有2种及以上慢性病1327人，共病检出率为29.03%。林伟权[30]等的一项样本量为4821例的关于珠三角地区的老年人共病现状研究显示，每位老年人平均患有慢性病的种数(1.50±1.53)种。39.06%的60岁及以上老年人患有2种或2种以上慢性病。

3 老年共病的影响

随着居民生活水平的提高和生活方式的改变，以及社会老龄化进程的加速，慢性病已经成为影响我国老年人生活质量的主要原因，尤其是共病的存在严重影响了患者的生活质量[31-32]，降低期望寿命[16]，加重了家庭或社会的经济负担，造成了多重用药等一系列问题[25]。老年患者存在不同程度共病现象，共病使医疗决策更加复杂、困难，患者会去多个专科就诊，医务人员则按各自疾病的指南制定临床决策，经常会造成多重用药，药物与药物之间、药物与疾病之间的相互作用常导致患者的最终疗效更差、预后更差、不良反应更多，甚至出现治疗不连续、过度医疗等医源性的问题[33]。慢性病共病使得初级保健和专科医生服务的使用增加，使得药物的使用增加，因为急诊科报告和住院次数增加导致了医疗成本和资源利用率大幅增加[5]。到目前为止，大多数研究都表明MCC与医疗利用结果(包括就医、住院、药物使用)和医疗成本结果(包括药物、自付医疗总费用)之间存在正相关关系[34]。一项美国数据显示[35]患有2种或3种慢性疾病的患者，其医疗花销高出19%，患有4种或5种慢性疾病者则高出32%。一项研究[36]发现，98.3%的患有2种或2种以上慢性病的人群在过去12个月里看过或与医疗专业人士交谈，医疗服务的使用率增加。一项美国研究[37]发现，患有3个或3个以上慢性病共病的老年患者住院天数是没有慢病共病患者的25倍，入院率是没有慢病共病患者的14.6倍。

4 老年共病健康管理模式

2016年12月，英国国家健康与临床优化研究所(National institute for health and clinical excellence, NICE)发布了一项关于共病管理的指南《共病：临床评估与管理》(Multimorbidity:clinical assessment and management)提出了共病管理基本原则和步骤[38]。为降低共病概率，英国卫生部推出相关举措，包括社区首诊制度和自我管理。社区首诊制度的重心是以全科医生、护士团队为主的慢病管理。自我管理主要是促进共病患者间交流包括用药管理、日常饮食、身体锻炼以及与医护人员互动等多方面疾病管理能力，以降低共病发病率[39]。Mc Namara K P等[40]对26名健康管理人员进行半结构式访谈发现，在老年共病患者诊疗过程中，大多数人未能考虑患者个体化需求、缺乏团队配合和有效评估，且存在各领域专业人员职责分配不明确等问题。有研究[41]对20例老年共病患者访谈发现，医疗服务体系会影响老年共病患者用药自我管理。

目前，我国老年共病首诊在社区，家庭医生通过健康管理档案与老年共病患者建立长期、稳定、连续的服务关系[42]。但医疗服务模式中缺乏老年病基层预防、诊治以及急性病后期的医疗服务[43]，且基层卫生部门共病管理经验不足[44]。亟需推进符合中国国情，具有中国特色的老年医疗服务体系建设[45-46]，通过对老年共病患者实行连续性健康管理提高其生活质量。

5 不足与展望

目前,我国对共病的治疗尚无统一的指导原则，更无针对性的临床实践指南。因此，相关部门应重视对共病的实践研究。通过借鉴国外研究基础，研究基于风险的异质性共病治疗方案，制定不同亚组的临床实践指南，避免不适当的治疗[2]。由于现有的“单病种”项目无法结合在一起，目前还没有针对多病种人群的有效的治疗性教育模式[47]。例如，我们掌握糖尿病、慢性支气管炎和高血压患者的健康教育，但欠缺如何教育同时患有这3种疾病的患者。其困难在于，需要甄别患者疾病自我管理必须掌握的所有技能中，哪些疾病应该优先治疗，并据此组织教育序列。当前我国人口老龄化问题逐渐受到重视，在建立“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗格局道路上，发展“以患者为中心”的全科医生制度及老年多学科团队势在必行[2]。卫生专业人员不仅寻求制定更好的战略来管理慢性疾病和预防并发症，而且还寻求保持或提高慢性病患者的功能能力。建立多学科合作的共病管理团队，对老年慢性疾病共病开展深入的研究，才能更好的管理慢病共病患者。

2018年，中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会发布《居家(养老)老年人共病综合评估和防控专家共识》[48]，提出对共病老年人进行多项目、多维度综合评估，制定和实施保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，改善共病老年人躯体、功能、心理和社会等问题。

综上所述，国外老年共病患者健康管理模式基于国家医疗服务体系差异而形成各不相同的发展轨迹，在制度和组织建设方面不可生搬硬套，盲目借鉴。需根据我国医疗服务体系特点，建立老年共病患者健康管理组织体系和模式。