左手小指鱼刺刺伤致慢性化脓性感染1例的创口护理

王晓慧，范峥莹，王红萍,姜丽萍，林阿芬，林清惠

1.上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属第六医院，上海 201101;3.福建漳州正兴医院，福建漳州 363000

鱼刺刺伤手指是沿海渔业人员常见的意外事件。在日常生活中，鱼刺刺伤也是杀鱼过程中不可避免的情况，如处理不当，常可引起化脓性指头炎、滑液囊感染、指骨骨髓炎等并发症，易导致手指功能障碍，甚至被截肢[1]。研究显示，鱼的类型不同，引起组织损伤程度也有差别，河鱼危害性相对较小，常引起急性炎症反应[1]；海鱼则有可能引起创伤性海洋弧菌感染，大多数患者在刺伤48 h内因多器官功能衰竭而死亡[2]。2018年7月，上海交通大学医学院附属第六人民医院收治1例左手小指被鱼刺刺伤的患者，经治疗和护理，创口愈合良好，现将创口护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，51岁。3个月前因鱼刺刺伤左手小指，患处出现肿胀伴疼痛，次日于当地医院就诊，予换药后无好转，肿胀明显，予切开引流。治疗3个月余，创口未愈合，病情加重，于2018年7月10日至上海交通大学医学院附属第六人民医院创口中心就诊，初步诊断为“左手小指终末节处创口感染”。入院查体：体温37.8℃，脉搏82次/min，呼吸19次/min，血压135/72 mmHg。专科检查显示左小指皮肤温度升高，周围皮肤色素沉着，屈曲受限，肿胀(+)，疼痛评分3分，患侧小鱼际肌肌肉萎缩。X线片显示，左小指中节骨折，无骨髓炎。患者左手小指共两处创口，创口1面积2.5 cm×1.0 cm，基底颜色50%红、50%黄，水肿，按压有少量稀薄黄色渗液流出；创口2面积2.0 cm×1.0 cm，基底颜色25%红、75%黄，水肿，按压有少量稀薄黄色渗液流出。两处创口均无窦道，局部均出现红肿热痛等感染征象，有异味，创口异味评分为5分[3]。创口边缘存在卷边、纤维化现象，无潜行。创口周围皮肤干燥，存在色素沉着。患者平时生活习惯较差，每日吸烟3包、饮酒250 ml。患者无医保，家距离医院较远，换药依从性差，由于左手创口很久未愈合，比较担心和紧张。治疗初期根据“TIME”原则，使用保守性锐器清创和水凝胶自溶性清创相结合的方式清除坏死组织，使用银离子敷料控制感染。治疗中期，在控制感染的基础上使用泡沫敷料和透气胶带，促进肉芽组织生长。经过36 d的治疗和护理，患者左手小指两处创口完全愈合。

2 创口护理难点分析

患者为自由职业者，由于前期外院治疗效果不理想，较紧张与烦躁，担心创口愈合不良会导致手指功能障碍，影响生活。回顾患者前期治疗经历及生活习惯，主要有以下3个问题。首先，鱼刺刺伤由于其损伤特殊性，本易引起感染，加之在外院换药、创口切开引流3个月有余，创口不仅无愈合倾向，反而肿胀、疼痛加重，形成典型的慢性创口，加剧治疗难度。其次，患者生活习惯较差，手指受伤后仍然吸烟、饮酒，烟草中尼古丁会引起皮肤血管收缩，加剧组织缺血，延缓创口愈合。此外，换药过程中，患者主诉疼痛明显，创口疼痛可通过刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴分泌影响人体免疫系统的激素，影响创口正常愈合过程。患者疼痛也会对护理人员操作造成一定干扰，影响护理措施的实施。

3 创口护理

3.1 创口处理原则和方法

3.1.1清创

患者初次就诊时左手小指呈暗红色，两处创口基底部有不同数量的黄色组织附着，主诉肿胀，疼痛感明显，未发现骨髓炎。创口处理过程中主要遵循“TIME”原则[4]进行创口床准备，即清除创面坏死组织，控制感染，保持创面足够的湿度，矫正细胞功能。清创过程中采用外科清创、机械性清创与自溶性清创相结合的清创方式，去除局部坏死组织，加速创口床的准备，操作过程中动作轻柔，多与患者沟通，转移其注意力。治疗第1天，两处创口综合采用外科清创与自溶性清创，创口局部使用聚维酮碘溶液消毒、等渗盐水反复冲洗后，予清创胶+纱布固定。治疗第2天，患者因创口处意外碰水，敷料打湿，重新至创口中心换药，予机械性清创辅助，为防止进一步感染，使用银离子敷料+泡沫敷料+透气胶带固定。嘱患者保护好创口，避免碰水。创口1清创2次后，基底100%变成红色；创口2清创6次后，创面基底100%变成红色。两处创口在治疗第6天创口床准备完全后，使用银离子敷料继续控制感染，泡沫敷料促进肉芽组织生长。

3.1.2选择合适敷料

敷料的选择和更换时间需综合考虑创面基底部情况、渗液量、是否感染、创面部位和大小等因素后确定[5]。治疗初期：治疗第3天，创面基底部呈黄色，感染严重，局部有渗液，涂清创胶进行自溶性清创，外用医用无菌纱布包扎。基底部情况好转后，创口局部使用银离子敷料+泡沫敷料+透气胶带固定，以控制感染、吸收渗液。根据局部渗液及敷料浸润情况，每天更换。治疗中期：治疗第6天，创口1进行第4次换药，治疗第20天创口2进行第7次换药，两处创面基底部均为100%红色肉芽，创口周围组织使用碘伏棉签消毒，创面使用等渗盐水冲洗干净后，局部使用水凝胶+银离子敷料+透气胶带固定以控制感染，促进肉芽组织生长。治疗后期：治疗第20天开始，创面肉芽组织越来越新鲜，两处创口均使用泡沫敷料外敷，为创口愈合提供湿性环境，促进肉芽组织生长和上皮爬行。

3.2 手指功能锻炼

手外伤后及时有效的功能锻炼是促进手部功能恢复的有效途径之一。治疗第20天指导患者循序渐进地进行手指功能锻炼，锻炼内容以手指屈曲活动为主，每日3次，每次30组，以手指弯曲、伸直为一组。刚开始锻炼时患者未完全听从护士建议，以为锻炼时间越长，频率越高，手部功能恢复就越快，因此每天不定时进行手指屈曲活动。锻炼2周后复查发现创口周边出现卷边现象，创面愈合趋势不佳。创口护士在了解患者手指功能锻炼计划、日常自我照护等情况后，重新对患者和家属进行健康宣教，嘱其患指进行屈曲活动，每日3次，每次20～30组，请家属协助监督。治疗第35天患者创口2恢复良好，创面被新鲜上皮完全覆盖，创口完全愈合，左手小指可以轻度弯曲，但尚未完全恢复正常。因此，嘱患者继续坚持手指功能锻炼，促进早日完全恢复正常。

3.3 心理护理

手指创口虽小，却严重限制了手部精细活动，对患者生活造成极大不便。慢性感染性创口周期长，迁延不愈，进一步加剧了患者不良情绪。由于已经在外院治疗3个月，创口没有愈合倾向，反而越来越严重，患者出现焦虑情绪。创口护士了解情况后，在换药的同时对患者进行心理疏导，告知患者保持乐观心态，并嘱家属在生活上多给予患者细致的照顾，多安慰患者，给予家庭支持。患者每次来医院换药时，创口治疗师耐心讲解创口变化，分析创口愈合减慢的原因，及时调整治疗方案，同时也告知慢性创口相较于急性创口需要更多的时间修复，以减轻患者焦虑情绪。患者治疗过程中配合度越来越高，焦虑情绪逐渐减轻。

3.4 健康教育

慢性创口持续时间长，大多数患者只在医院创口中心换药，普遍存在对慢性创口护理知识欠缺的现象，因此，加强患者健康教育，提高其自我管理极为重要[6]。患者第一次来医院就诊，了解到患者平时喜欢饮酒、吸烟，不利于创口愈合，创口护士耐心分析饮酒、吸烟的危害性，嘱其改正不良生活习惯，和医务人员一起为手指创面愈合创造优良条件；宣教创口护理的基础知识，教会患者识别正常和异常的创口状况，如有不适及时来医院就诊。患者在前几次换药时创口情况逐渐改善，但在第5、6次换药时，创口局部突然无明显变化，停滞不前，仔细询问患者近期生活方式，发现患者自己觉得创口已逐渐愈合，便重新开始吸烟，每日1包。创口护士重新对患者进行全面、详细的健康教育，再次强调吸烟会影响局部微循环，导致创面迁延不愈，嘱其戒烟戒酒。并和家属一起建立微信群，在群里监督、提醒患者保持良好的生活习惯。治疗第20天创面情况有所改善，治疗第35天患者创口完全愈合，嘱患者继续保持良好的生活习惯，同时坚持手指功能锻炼，半年后于创口中心复查。

4 小结

手指鱼刺伤创口虽小，若不重视，治疗不当或不及时极易引起局部组织化脓性感染，导致迁延不愈，甚至手指功能障碍。本例患者因鱼刺刺伤于当地医院治疗3个月余效果不佳，形成慢性难愈性创口，且生活习惯差，吸烟、饮酒多，不利于创面愈合。护理要点：创口治疗过程中坚持“TIME”原则进行彻底清创；根据创口不同阶段的特点，选择合适的敷料，促进创面愈合；后期鼓励患者进行手指功能锻炼，恢复手指活动能力；加强心理护理，减轻患者焦虑情绪；做好健康宣教，督促患者戒烟，帮助患者养成良好的生活习惯。经过10次换药，36 d的治疗，患者左手两处创口完全愈合。