彭玉教授治疗婴儿湿疹经验介绍

刘启艳，彭玉，施堉粱，江雪，杨见辉，刘彩霞

婴儿湿疹是由多种内外因素引起的浅层真皮和表皮炎症，其主要特点是剧烈瘙痒，急性期以红斑、丘疱疹为主，但有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，但易反复发作[1]，皮疹初起为对称性红斑，继之为丘疹、丘疱疹、水疱，常因搔抓、摩擦导致水疱破损，形成渗出性糜烂面，水疱干涸后形成黄色痂。由于瘙痒剧烈，患儿常有哭闹不安，影响饮食、睡眠、生长发育以及性格改变，还可延误患儿正常接种，增加患各种病的概率[2]。西医以对症治疗为主，常用激素类等外用制剂，短期有一定疗效，但长时间使用会产生一些不良反应[3]，如皮肤萎缩和继发感染等[4]。湿疹古籍称之为“奶癣”“胎敛疮”“黄肥疮”“浸淫疮”[5]等，中医常内外合用，标本兼治，有疗效显著，副作用较小等诸多优势[6]。

彭玉教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医执教近40年，善观湿疹之疹色形态，辨风热湿之轻重；辨病程体质论病之虚实与转归，治疗湿疹清轻宣透，疗效显著，笔者有幸跟师学习，现总结如下。

1 察痒、观色、视渗水探湿疹之病源

彭玉教授认为，湿疹外在的每个“证候”均是内在脏腑之病变表现，是辨证之关键，正是“诸病于内,必形于外”的体现。湿疹主要发生在头面、胸背部，为人之上部；肺主皮毛，脾主肌肉，故病位在肺脾；彭玉教授常观疹色之深浅、疹痒渗水之多少，辨风热湿邪之孰轻孰重。指出“疹痒”为风，“疹红”为热，“渗水”为湿，并根据疹形之疏密、皮损大小、病程反复，辨邪之轻重与病之虚实。

1.1 察疹痒辨外风与内风 患儿不能言语，不能表达“痒”之感觉，常以哭吵、趁衣物、抓挠等表现。“痒属风”“无风不作痒”(《王氏医存》)，故“疹痒”属风，这与风性开泄，善行数变，易搏肌表密切相关，其一旦侵袭体表，穿行于脉络之间，或蠢蠢欲动于皮肤腠理，皆袭扰肌肤，令气血不和而发生皮疹、瘙痒有关，正如《灵枢·刺节真邪篇》曰:“邪气之中人也，……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开毫毛摇，气往来行则为痒。”彭玉教授认为引发婴儿湿疹的“风”有内外之分，如湿疹发病急，病程短，多为“外风”；反之起病缓慢，病程长，瘙痒入夜尤甚，为“内风”，且内外风可相互转换。

1.2 观疹红辨毒与热 叶天士云:“按方书谓斑色红者属胃热，……”，故疹红属热。这与热其性炎上、易耗气伤津、易扰心神、易生风动血等有关。彭玉教授认为无论婴儿湿疹病程长短，或斑或疹，疹“红”当属热。彭玉教授将疹“红”划分为：鲜红、淡红、潮红，并根据不同“红色”探病源，指出其来源有三：一为胎毒，此疹生后即发，疹色鲜红，必与其母孕期食辛辣等胎毒过甚有关，如《外科正宗·奶癣》云：“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，搔痒不绝”；二为外感风热，小儿肺常不足，肌肤娇嫩，藩篱疏松，易被风热袭表。如疹色淡红斑、对称分布，继之呈丘疹或丘疱疹，全身症状较轻，舌淡，苔薄黄，指纹浮紫；三为内蕴之热，小儿体秉纯阳，喂养不当，积滞中阻，脾运失健，水谷壅塞于内日久化热，或风热入里，常表现为丘疹、疱疹，基底潮红，灼热瘙痒，抓破后流水、糜烂等，纳差，舌红，苔黄腻，纹浮紫。

1.3 视疹之渗水辨湿邪轻重 婴儿湿疹的疹之形态常有斑疹、丘疹、丘疱疹、疱疹，渗出性糜烂，皮疹抓破后有流水、皮损肥厚、苔藓样变等不同，也有散在与融合成片不同。彭玉教授依据皮疹有无“渗水”辨“湿”之轻重。指出其来源有二：一是风夹湿，客于肌表；二为脾运失健，若饮食不当，饮食积滞，水反为湿。湿为阴邪，其性黏滞，故内不得疏泄，外不得透达，黏滞于肌肤，发为湿疹。疹少无水渗出则湿轻邪少，疹多有水渗出则湿重邪甚，湿重者皮疹呈丘疱疹、疱疹、渗出性糜烂，破溃皮疹有液体渗出等，或有皮损改变，常伴纳呆，大便稀溏、舌苔厚腻。

2 辨病程论虚实与转归

2.1 辨虚实 彭玉教授认为若患儿病程短，湿疹以红斑、丘疱疹为主，瘙痒显著，属实证；若皮损增厚或苔藓样皮疹，瘙痒不著或绵绵不绝，病情反复，病程较长或病情迁延等，属虚证。虚之病位，可从发病次数、皮损改变等来判断。病程短，初次发病，仅皮损肥厚，病位在脾，脾虚湿困湿疹浸润显著，缠绵难愈，脾虚血燥仅单一皮损肥厚粗糙，兼见脱皮，脱屑，无渗出，但瘙痒明显；病程日久，反复发作，遍身可发湿疹，肥厚与渗出交替出现，苔藓样变，病位在肝肾；若病程长，见麟屑、脱皮、苔藓样变、色素沉着、抓痕等，病位在血。

2.2 辨转归 彭玉教授指出治疗后要及时根据疹色形态判断病之转归，指导用药。如疹退痒轻，安稳入睡为风邪外透，反之风邪未除；疹红转淡红者为热邪清解，反之疹红加深，哭吵不安为热毒蕴结；疹体干扁，皮损减少，苔腻或苔厚转薄，为湿邪渐退，反之加重；如皮损肥厚缓解，苔藓样或脱皮减轻，接近或呈正常肤色，为虚证缓解，反之未解甚至加重。

3 治以卫气同调，用药清轻宣透

彭玉教授治疗婴儿湿疹主张“热则宜清，湿则宜利、痒则宜疏”，以“清热利湿，疏风止痒”为法，卫气同调；根据兼证，予清肝利胆、凉血养血、益气健脾、滋肝补肾。婴儿湿疹病在肌肤腠理，痒为主要证候，多从卫气营血辨治，治法当以卫气同调。《灵枢·刺节真邪篇》所云:“邪气之中人也,洒淅动形,起毫毛而发腠理。……其入深，搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”，可知卫气剽悍滑疾，见开而出；卫气发挥着“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者”之用(《灵枢·本脏》)，倘若风热湿之邪侵犯机体，卫气功能失常，皮肤、肌肉、腠理，开阖无度，津液疏布失常，从血络透发而成湿疹。临证卫气同调用药以轻清透泄之药为主，如金银花、竹叶、桑叶等，再佐以少量“截断扭转”之清热解毒如苦参、栀子、野菊花，凉血活血之药如紫草、牡丹皮，达“先证而治”之目的。用药宜清轻宣上之品，清卫气分之热证，不可过于苦寒，以防寒遏阳气，湿与热胶着，缠绵难解，湿疹反复，宜选如淡竹叶、竹茹、生石膏、车前子、薏苡仁等甘寒之品等；予少许防风、徐长卿、蝉蜕等开泄腠理，宣通毛窍，祛风之药，如使风从外出。

气分证涉及病位广泛，有肺、胃、脾、肝、胆、三焦等，故清热利湿之药可随湿热之邪侵犯部位进行加减。自拟“紫卿汤”加减，基础方药有：紫草、徐长卿、白藓皮、地肤子、防风、炒栀子、桑叶、菊花、蝉蜕、淡竹叶、广藿香、牡丹皮、苦参、紫花地丁、蒲公英、银花等。对小婴儿湿疹反复发作，迁延日久，有肥厚、苔藓样等皮损改变，加煅龙牡、当归、山药、白术等；有黄染未尽者加茵陈、茯苓、车前草等；有夜啼哭吵不安加蝉衣、淡竹叶、煅龙牡等；有大便溏泻、呕吐、苔厚腻者加荷叶、竹茹、苍术等，常配合外用洗浴、湿敷等外治。彭玉教授用药以“清轻宣透”为佳，以“三论”为目的，即主要从药之功效论“清”，从药之剂量论“轻”，从药之质地论“宣透”。清者常用菊花、桑叶、炒栀子、淡竹叶、竹茹、生石膏、车前子、滑石等清利湿热之品；宣透常用如花、叶之类的质地轻的清热药者，因诸花与叶质轻而向上、向外，以宣散透邪，如防风、桑叶、菊花、薄荷、淡竹叶、蒲公英；量轻——即无论苦寒或甘寒药物，剂量亦少，如婴儿常用量为2 g，重则4 g，外用药不超过10 g。这与小儿肺脾不足，不耐重镇或苦寒之品有关。治疗中常配外治疗法，以减少渗出，缩短病程；外用药可直捣病所，皮毛肌肤之风热湿邪从“玄府”而出，外用药常用辛、苦、寒之品，如紫草、地肤子、蛇床子、苦参、冰片、蒲公英，败酱草、黄芩等。用量增加可至10～15 g。

4 经验举隅

患儿女，出生39 d，2019年7月3日初诊。主诉“颜面、颈部皮疹伴呕吐10余天”，患儿于10 d前因考虑“母乳性黄疸”停止母乳喂养，改人工喂养3 d后，家长发现患儿颜面颊部、双眉、颌下、颈下前胸、后背部皮肤出现红色粟粒样皮疹，痒甚抓挠，皮肤渗水，哭吵不安，呕吐，矢气频，大便稀，每日5～6次，母乳喂养少，纳差，眠少，小便黄。查体：精神可，前囟平，皮肤未见明显黄染，颜面及颈部可见较多红色粟粒状斑丘疹，心肺(-)，舌红，苔黄稍厚，纹紫。西医诊断：婴儿湿疹，中医诊断：奶癣，黄疸(阳黄)，证属湿热内蕴证，当以清热利湿，祛风止痒，予紫卿汤加减：防风、徐长卿、紫草、盐知母、竹茹、广藿香、茵陈、香薷、淡竹叶、蝉蜕、牡丹皮、麸炒枳实、甘草各2 g，荷叶、炒建曲各4 g，2付。紫草油外用涂擦。

2019年7月5日二诊。患儿皮疹少许结痂，呕吐量减少，颜面皮肤黄染，午后哭吵，腹胀矢气增多，每日大便7次，量少呈稠糊状，夜眠安稳，小便黄。查体：精神好，前囟平，颜面颊部、双眉、颌下、颈下前胸、后背可见红色粟粒斑丘疹，少许融合成片，有结痂渗出，颜面轻度黄染，咽(-)，舌淡红，苔黄不厚，心肺(-)，纹紫。此期肝胆湿热内蕴，治当祛邪为主，清肝胆脾胃湿热，疏风止痒，调整前方：防风、徐长卿、竹茹、广藿香、炒栀子、制黄精、茯苓、盐车前子、蝉蜕、牡丹皮、甘草各2 g，茵陈6 g，荷叶、淡竹叶、炒建曲各4 g，6付。外洗方：紫草、地肤子另包各6 g，紫花地丁、蛇床子另包、苦参、蒲公英各10 g，冰片另包烊化1 g，水煎后洗浴，每日1次。

2019年7月10日三诊。患儿面部皮肤黄染消退，湿疹明显减少，眉部出现少量红色皮疹，呕吐次数少，日间睡眠易惊醒，夜间眠好，褐色稠状大便，每日4次，小便量多。查体：精神好，咽(+)，颜面湿疹结痂，未新增，眉间皮疹量少成片有结痂，颈下前胸后背斑丘疹消失，轻度黄染，舌红，苔黄厚，心肺(-)，纹细紫。肝胆湿热减退，调整前方，处方：防风、徐长卿、野菊花、广藿香、盐车前子、蝉蜕、牡丹皮、甘草各2 g，茵陈6 g，知母1 g，生石膏、桑叶、淡竹叶、生薏苡仁、炒建曲各4 g，2付。

2019年7月12日四诊。颜面湿疹大减，呕吐止，黄染消退，食好，眠安，大便呈稀糊状夹奶瓣，量少，一日五行，尿多不黄。查体：精神好，安静睡眠状，颜面红色湿疹完全消退，皮肤白净，双眉间有少许结痂，余皮肤未见湿疹，咽(-)，舌淡红，苔中黄，不厚，心肺(-)，皮肤黄染消退，纹淡紫。湿热大减，调整前方，处方：防风、野菊花、广藿香、盐车前子、蝉蜕、牡丹皮、茯苓、炒苍术、陈皮、焦山楂、甘草各2 g，茵陈6 g，桑叶、淡竹叶、生薏苡仁各4 g，6付。

按：患儿生后半月皮肤黄染未退，考虑“母乳性黄疸”减少母乳喂养，改人工喂养3 d后出现颜面颊部、双眉、颌下、颈下前胸、后背粟粒样皮疹，可见该患儿不仅遗有胎毒，还具有特禀体质。湿热之邪搏结肌肤，不能蕴解而发为湿疹，病初湿热较轻，之后湿热渐进，蕴结肝胆脾胃，泛溢肌肤，引发呕吐、湿疹加重、皮肤黄染、哭闹不安等。治当清热利湿，疏风止痒，予紫卿汤加减。防风、蝉蜕、徐长卿开毛窍疏风透疹止痒；紫草、牡丹皮凉血活血，解毒透疹，以达“治风先治血、血行风自灭”及“先证而治”之效；盐知母、竹茹清热泻火、除烦；广藿香芳香化湿止呕、茵陈清热利湿、香薷和中化湿、淡竹叶清火泻热、荷叶健脾升阳利湿；枳实破气消积除湿，建曲运脾和胃消食；甘草甘调和诸药，全方用药以花叶为主，用量轻，体现“清轻宣透、卫气同调、先证而治”之意。二诊中颈下皮疹少许融合成片，有结痂及渗出，患儿呕吐减少，但黄染加重，舌淡红，苔黄，纹紫，此湿热之邪清利缓慢，出路不畅，熏蒸肝胆，胆汁泛溢肌肤，除清脾胃湿热，还需清肝胆湿热，故加炒栀子、茵陈加量加强清肝胆湿热；茯苓、车前子利水渗湿，湿热邪从小便出，制黄精补脾阴益脾气，制约湿热胜伤脾之气阴。去紫草、知母、枳实强苦寒药，防苦寒太过损伤脾胃，并去温性香薷避免助长热邪。外用紫草、紫花地丁、地肤子、蛇床子、苦参、冰片、蒲公英外洗湿疹处，使皮毛肌肤之湿热湿邪从“玄府”而出，并使清热解毒止痒之效直达病所，此为“内外合治”之意。三诊患儿面部皮肤黄染减退，湿疹明显减少，眉部少量红色皮疹，呕吐明显减退，小便量多，舌红、苔黄厚，纹紫。湿热虽大退，但湿热之邪循肝经至眉目，故去荷叶、竹茹、竹茹，改桑叶、野菊花、生石膏、盐知母，桑叶善平肝风，芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络，而宣肺气，菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，两者不仅除肝热，还能宣肺气、润肺气，生石膏清胃中之热、知母清热泻火，滋阴润燥，四药合用避免肝火、胃火灼伤肺金；易茯苓为薏苡仁，利小便以实大便；易建曲为焦山楂不仅消食建胃，还能行气散瘀，防热久致瘀、久病致瘀。四诊颜面红色湿疹完全消退，皮肤白净，双眉间有少许结痂，余皮肤未见湿疹，黄染消退，大便呈稀糊状夹奶瓣，一日五行，量少，尿多不黄，咽(-)，舌淡红，苔中黄，不厚，心肺(-)，皮肤黄染消退，纹淡紫。患儿热势大减，湿偏重，应健脾除湿，知母、石膏去清热之品，瘙痒不著则去徐长卿，加车前子、茯苓、苍术、陈皮健脾助运，渗湿利水。

5 讨论

婴儿湿疹(特应性皮炎婴儿期)是由遗传和环境因素相互作用并通过免疫反应途径所致的皮肤损害,是婴儿期最常见的过敏性疾病之一[7]，其发病相关危险因素较多，如家庭居住地在城市、与婴儿同住家庭人口数增加、患儿父亲吸烟暴露、父亲患过敏性疾病[8]，但是有过敏性疾病家族史的患儿，其发生湿疹的概率明显增高[9]，尤其是母亲过敏体质最为明显[10]。牛奶蛋白过敏是婴儿湿疹的常见原因[11]，以42 d以内的婴儿尤甚，此期皮肤具有独特的特点，其角质层比较薄、细胞间连接少、黑素小体少，经表皮水分丢失量较成人高,皮肤屏障功能较成年人低,对外界的抵抗力差[9]。彭玉教授治疗婴儿湿疹，通过疹痒、疹红、疹之渗水探病源之风、热、湿，并在临证过程中结合病程、皮疹形态辨疾病虚实与转归，治以气卫同调、内外合用，用药轻清宣透，顾护脾胃贯穿始终，疗效显著，为临床治疗婴儿湿疹提供新的诊察思路与治疗方法。