儿童甲状腺疾病的中西医认识及治疗进展

王胜楠，刘庆阳

甲状腺疾病主要原因是因为循环中激素分泌过多或不足造成，研究表明，甲状腺激素能够促进机体的新陈代谢并具有影响生长发育的作用[1]，儿童因处于生长发育的关键时期，需要正常激素含量维持基础代谢、生长发育及认知功能[2]。这是人们一直十分关注的问题。儿童甲状腺疾病因先期表现并不十分明显，容易被忽略和误诊。对于儿童甲状腺疾病的诊疗，中医主要由症状、体征等四诊合参，辨证论治，由证立法，依法处方，疗效主要和中医师的辨证论治水平和临床经验相关，治疗方法目前主要还是以传统的汤剂口服为主，由于患儿多恐针，因此针灸治疗儿童甲状腺疾病的经验尚缺少文献报道。西医主要通过病史、症状、体征及辅助检查等，诊断儿童甲状腺疾病，检查方法和手段较为丰富，如甲状腺B超、甲状腺功能测定、甲状腺同位素扫描等，治疗方法包括药物口服、131I放射、手术等，但都需反复监测甲状腺功能等，用药疗程长，比较繁琐，患儿易产生抵触，相应以上治疗的副作用，也较中医的副作用更多，患儿及家属的接受度会相应有所下降。治疗方法上各有优劣，现进行详细论述。

1 中医古籍溯源

甲状腺疾病属于中医瘿病范畴，早在春秋战国时期《淮南子·坠形篇》及《庄子·德充符》就有其相应的记载，《神农本草经中经》中有记载“海藻，味苦寒。主治瘿瘤结气，颈下核，破散结气，痈肿，癥瘕坚气[3]。”南北朝时期《僧深集方》载有“五瘿丸”是以含甲状腺素的动物器官治疗瘿病[4]。由此可见，中医对甲状腺疾病的认识由来已久，并有着丰富的治疗经验。隋·巢元方《诸病源候论·瘿候》认为“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”指出瘿病的病因主要是情志内伤，除此之外《诸病源候论·小儿杂病诸候三》篇还记载：“气瘿之状，颈下皮宽，内结突起，膇膇然，亦渐长大，气结所成也。小儿啼未止，因以乳饮之，令气息喘逆，不得消散，故结聚成瘿也[5]。”首次指出小儿瘿病的发病原因与情志有关。唐代孙思邀《千金翼方》中已有“五瘿”之称，分别为“石癭、气癭、劳癭、土癭、忧癭”[6]。宋陈无择《三因极一病症方论》曰“瘿多着于肩项，瘤则随气凝结，此等皆年数深远，浸大浸长，坚硬不可移者,名曰石瘿；皮色不变者，名曰肉瘿；筋脉露结者,名筋瘿；赤脉交络者,名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿[7]。”是根据瘿病局部证候的不同进行分类的方法。后严用和《严氏济生方·瘿瘤瘰病门》亦沿用此种分类方法。此时论述小儿瘿病之病机方药颇多，《小儿卫生总微论方》有“小儿项廮，夜啼怒未定遽以乳食，致气逆不散，留结而生。又云，葛根在地，泉流浸之，人因取其水以食饮，则生项廮[8]。”这在巢氏论述小儿瘿病病因基础上提出水土失宜在瘿病发病中的作用，并载“昆布圆”治疗小儿项廮。《太平圣惠方·治小儿瘿气诸方》中载“夫小儿瘿气之状。颈下皮宽。气结所成[9]。”刘筏著《幼幼新书》收集包括《巢氏病源》《圣惠》《刘氏家传》等关于儿科瘿病记载[10]。至明清时期李时珍《本草纲目》明确指出黄药子主治项瘿，并记载了用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消便停饮”以免过量的用药方法[11]。近代中医医家认为儿童甲状腺疾病中临床表现主要以乏力、消瘦、食欲亢进、急躁易怒、多汗、心悸失眠为主，多属瘿病分类中石瘿、气瘿。主要是因气、痰瘀结颈前所致。气郁化火，酿液成痰，痰气瘀阻经络，结于颈前。临床表现以颈肿、乏力、水肿、畏寒肢冷、表情淡漠、反应迟钝等为主，多属中医劳瘿一类[12]。主要病位在脾肾，属于先天禀赋不足及后天失养，肾精不足，脾胃虚弱，痰气凝结所致。

2 西医发病原因

儿童甲状腺疾病主要包括甲亢、甲减、Graves病及甲状腺炎，是儿科内分泌疾病的常见原因[13]。王文英团队通过对93例儿童甲状腺疾病临床资料分析得出，儿童甲状腺疾病主要病因主要包括先天性及免疫性两种[14]。其中先天性主要与母体甲状腺功能相关，研究发现，母体孕期甲状腺激素水平异常组，新生儿甲状腺功能异常率明显高于孕期甲状腺激素正常组，并延续到儿童期[15]。免疫性则主要为抑制性T细胞发生缺陷所导致[16]。黄少珍等[17]研究发现25-羟基维生素D水平与儿童甲状腺疾病关系密切。余珍等[18]研究与此相同。除此之外，儿童甲状腺疾病与碘的摄入存在密切关系，碘过量及缺乏都会对甲状腺带来影响。碘过量可引起血清促甲状腺激素升高及甲状腺功能低下[19]，碘缺乏不但影响儿童的智力及身体发育还容易造成流产，增加婴儿死亡率[20]。因此，儿童甲状腺疾病的发生来自多个原因，切不可只从单一方面了解此病，延误诊治。

3 儿童甲状腺疾病的中西医治疗

3.1 儿童甲状腺疾病中医治疗

3.1.1 经方治疗儿童甲状腺疾病 中医治疗甲状腺疾病历史悠久，但治疗小儿瘿病经方寥寥无几，只在《太平圣惠方·治小儿瘿气诸方》[9]中载有商陆散方、木通散方、昆布散方、海藻散方等11首，用于治疗小儿瘿气胸膈噎塞咽粗，瘿气肿结渐大心胸烦闷。《幼幼新书》[10]收集包括《巢氏病源》《圣惠》等共15首方剂治疗小儿瘿气不散并详细记载了服用方法及注意事项。

3.1.2 自拟方治疗儿童甲状腺疾病 近代国医大师路志正认为小儿形体未充，儿科甲亢当从肝论治，肝郁为本，痰热为标，宜养阴柔肝[21]。庞洁等[22]通过临床症状的不同，将患儿分为甲亢组(气阴两虚，痰气交凝)以益气养阴，软坚散结为治则，多以消瘰丸为底方加黄芪、生地黄等药；代偿组(痰气交阻、结于颈前)以祛瘀化痰，消瘿散结为治则，常用莪术、郁金、半夏、牡蛎等药；甲减组(脾肾阳虚，痰瘀互结)，以温补脾肾，益气养血，软坚散结为治则，常用肉苁蓉、菟丝子、黄芪、莪术等三组。结果显示三组患儿临床症状均改善明显，激素水平亦恢复正常。

3.1.3 专方治疗儿童甲状腺疾病 古代中医有小儿乃“纯阳之体”的说法，《温病条辩》指出“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”[23]，即儿童脏腑娇弱，形气未充。又曰“调小儿之味，宜甘多酸少，如前仲阳之六味丸是也[23]。”陈钰等[24]根据此学说，在西药治疗基础上加用六味地黄丸治疗儿童肾阴虚型甲亢患儿32例，与单用西药比较不良反应率明显降低，并且游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素水平明显升高，促甲状腺激素明显下降。陈雪琴等[25]认为小儿五迟五软，也属于先天甲状腺激素水平低下的常见表现，中医与先天肾精不足、脾胃虚弱有关，因此中医上亦应用六味地黄丸与补中益汤加减，五迟五软现象明显改善。

中医治疗儿童甲状腺疾病能够明显改善其临床症状，用药灵活，相较单用西药效果更好，且无毒副作用及甲减风险，但汤药味稍浓郁，儿童服药困难。

3.2 儿童甲状腺疾病西医治疗 儿童甲状腺疾病由于影响较大，治疗后的效果、对患者有无不良反应等关系到每一个患儿及家庭，现在主要的治疗方法包括药物治疗、放射131I及手术治疗。

3.2.1 药物治疗儿童甲状腺疾病 葛盘春[26]对92例甲状腺患儿进行回顾性分析经抗甲状腺药物治疗后患儿病情有所好转，但需长期服药，在用药期间对患儿要密切观察随访，进行药量酌情递减。梁娟[27]对甲亢及甲状腺炎患儿进行甲状腺片药物治疗，甲状腺肿瘤及甲状腺肿者通过手术治疗，总有效率92.83%。甲状腺药物治疗儿童甲状腺疾病治愈率高，复发性低等特点，但治疗过程相对繁多，需要长期随诊，定期进行实验室检查，同时存在过敏现象。对儿童来说具有一定的抵触心理，依从性较低。

3.2.2131I治疗儿童甲状腺疾病 放射131I常被应用治疗儿童Graves病，研究发现通过131I治疗的患儿治愈率较高，并且对甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体强阳性率者更加明显，但增加了甲减风险[28]。这与唐真武等[29]研究结果相同。之外131I常被用做治疗儿童分化型甲状腺癌术后出现转移者，研究发现，131I能够较好的缩小或减少病灶，并且未对患儿造成身体及智力影响[30]。放射131I治疗儿童甲状腺疾病治愈率高，不受过敏及毒副作用的影响，且依从性较甲状腺药物治疗更高，但治疗疾病相对单一，患儿甲状腺功能减低率较高，容易发生甲减。

3.2.3 外科手术治疗儿童甲状腺疾病 儿童甲状腺疾病外科治疗相对较少，梁云等[31]对56例甲状腺肿物患儿行甲状腺全切或次全切手术，术后恢复良好，但存在患儿免疫力下降的情况。对儿童甲状腺疾病行手术治疗操作简便且疗效迅速，但疾病应具有手术指征，不可滥用。手术治疗存在一定的风险性，应与监护人提前进行沟通与讲解。

4 结语

儿童甲状腺疾病常表现为单纯性甲状腺肿大、五迟五软、呆小等，容易误诊成其他疾病，因此医生及家长应多加关注，准确诊断，因其发病有遗传因素密切相关，问诊时应着重询问家族史。治疗上几种方法上各有利弊，中医药能很好的改善临床表现，减少不良反应及毒副作用，但汤药大多味道苦涩，患儿不易服用，必要时可更换剂型，提高接受度。西药治疗治愈率较高且不易复发，但同时会出现不耐受现象，副作用明显。131I治疗优点依从性良好，无过敏及毒副作用的影响，但治疗疾病相对单一，且用法不当有甲减风险。手术治疗时间短，恢复快，但存在手术风险、需要达到手术指征并且容易造成免疫力下降。由此可见，临床中发现儿童存在甲状腺相关疾病，应根据具体情况，找到最佳治疗方法。现在关于儿童甲状腺疾病相关方面研究较少，只以少部分医师临床经验为主。儿童甲状腺疾病严重影响了儿童的生长发育及智力发育，应该引起我们的关注和重视。