低温等离子技术在儿童巨大扁桃体手术治疗中的应用

刘红梅 顾庆贵 高博 王敏 徐建伟

扁桃体又称腭扁桃体，为咽淋巴组织中最大者，是咽淋巴环组成之一。扁桃体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要原因之一，不仅严重影响儿童的身体发育，而且会导致儿童的智力发育障碍。在扁桃体肥大的病例中，有部分病例扁桃体特别肥大，即两侧扁桃体接近或相互抵触，这类肥大扁桃体，称之为“巨大扁桃体”。巨大扁桃体可引起严重的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，且药物治疗无明显效果，一经确诊就需要及时治疗，手术是主要的治疗方式。儿童扁桃体切除术是耳鼻咽喉科开展的常规手术，约占儿童耳鼻咽喉科各类手术的20%～40%[1]。儿童巨大扁桃体因其体积较大、血供更为丰富，如何最大限度减少术中术后出血的发生率以及术后疼痛是耳鼻咽喉科医师必须考虑的问题。我科自2016年6月～2018年9月在全麻下使用等离子刀对20例儿童成功实施巨大扁桃体切除术，取得满意效果，现对其行回顾性分析，并将其临床治疗效果报道如下。

资料与方法

1 临床资料

患儿20例，男15例，女5例，年龄5～11岁，其中扁桃体合并腺样体手术者6例，20例患儿均行两侧扁桃体切除术。查体：两侧扁桃体均为Ⅲ度以上，两侧扁桃体于中线处相贴、相互抵触。术前排除扁桃体良、恶性肿瘤，排除心、肺、肝、肾等功能异常及造血系统及凝血功能障碍。

2 手术方法

患儿平卧位、肩下垫枕头后仰，气管内插管静脉复合麻醉。选择合适的压舌板，用Davis开口器撑开口腔，充分暴露两侧扁桃体，尤其要暴露好扁桃体下极。在0°内窥镜引导下进行，并接显示系统，采用国产美创PLA型等离子治疗系统，将消融切割能量调整为7档，止血功能能量调整为3档，脚踏板控制刀头切割和凝血。用特制扁桃体抓钳挟住扁桃体与腭舌弓移行连接处的包膜，向内向中线牵拉，形成适当张力，暴露扁桃体与周围组织间隙。用401型等离子刀头，以生理盐水为介质，沿腭舌弓与扁桃体交界处切开黏膜，分离暴露扁桃体被膜，刀头朝向扁桃体，保护好腭舌弓，沿被膜逐渐消融切割，至扁桃体中下极时，用特制扁桃体抓钳挟住扁桃体体部，将扁桃体向内上方牵伸，沿扁桃体被膜继续切割，保护好腭咽弓，至三角皱襞，将整个扁桃体完整切除。若术中活动性出血明显时，则予以双极电凝止血。若术中有搏动性出血，进行丝线缝扎止血[2]。

结果

20例患儿均顺利成功完成手术。术中出血一般不超过5ml，甚至无血切除。术后予以抗炎、止血治疗。术后20例患儿均未出现出血等并发症，患儿住院时间一般5～6天，出院后均随访1个月，均无不适之症。

讨论

扁桃体参与人体免疫功能，其免疫力在3～5岁儿童最为活跃，因此5岁以下切除扁桃体应慎重[3]。但扁桃体过度肥大，尤其是巨大扁桃体，势必会导致患儿呼吸道梗阻，严重者甚至出现低氧血症，长期低氧血症会明显影响患儿的身体及智力发育。扁桃体切除术最早出现于2000多年前[4]，扁桃体切除方式主要分为冷切法和热切法，冷切法是指传统的扁桃体剥离法和挤切法，热切法包括电刀、激光、超声刀、射频、等离子等热能刀切除扁桃体。扁桃体切除法中，最被认可和应用最广泛的就是单极电刀法和等离子法[5]。其中低温等离子技术是近年来更被认可和应用更广泛的扁桃体切除法。

自2016年6月开始我科引进低温等离子治疗系统，对儿童慢性扁桃体炎及儿童扁桃体肥大致OSAHS的患儿采用全麻下等离子刀切除扁桃体。其中20例为巨大扁桃体患儿。手术在全麻下进行，避免了患儿的哭闹挣扎，不会对患儿造成心理创伤，低温等离子消融原理是在电极刀头与组织之间形成等离子薄层，该薄层具有足够的能量，在（40～70℃）下粉粹组织内的有机分子链，从而使分子间分离，使其分解为碳水化合物和氧化物，造成病灶组织液化消融，不直接炭化组织，对周围组织损伤极少。等离子刀切除巨大扁桃体时视野相对较好，边界较清晰，尤其下极暴露充分。低温等离子刀边切割边止血，能够很好地保护好腭舌弓及腭咽弓。将温度精确控制在40～70℃，热效应少，不会造成组织灼伤及高温凝固坏死，保持细胞的活力，低温电凝烧灼可有效封闭创面毛细血管，止血可靠，避免肌层暴露，术后白膜形成早于传统方式[6]，促使术后创面愈合。

扁桃体的血供十分丰富，动脉有5支，为来自颈外动脉的分支：腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉。其中面动脉扁桃体支是主要供血动脉。巨大扁桃体血供相应更为丰富，若采用传统扁桃体切除术，术中出血量较大。用等离子刀切除血供丰富的巨大扁桃体时，术中出血大大减少。对活动性出血明显时，予以双极电凝止血。通过钳子尖端两极间的电流向机体组织提供高频电能，使双极镊子两端之间的血管脱水，蛋白组织凝固。李文秀等[7]报告提示双极电凝可有效地处理甲状腺血管。个别止血不满意的病人丝线缝扎出血点，缝扎止血能有效的阻断和闭合损伤血管，对于中小血管损伤导致的出血可以达到迅速彻底止血的效果[8]。同时应避免过度牵拉，有文献报道面动脉的扁桃体支穿经茎突咽肌及翼内肌之间的疏松蜂窝组织内，易于被牵拉伸展或抽出，因而术中过度牵拉，可在起始部抽断扁桃体动脉，甚至抽动扁桃体动脉而撕裂起始的面动脉主干，造成致命性大出血[9]。扁桃体切除术后伤口疼痛常为神经末梢受刺激、炎症以及扁桃体下方肌纤维的牵拉和损伤引起[10]。低温等离子刀操作对周围组织损伤小，因此术后疼痛轻，伤口反应轻。咽部水肿不明显。

本组患儿术后均未出现原发性及继发性出血。有专家认为，低温等离子尽管低温，对创面仍有一定的热损伤，切除巨大扁桃体术后，扁桃体窝会相应增大，扁桃体窝内的伪膜较传统手术厚，可能增加细菌感染机会，致使术后易出现继发性出血。我们认为运用低温等离子切除巨大扁桃体时，可在术中尽量减少持续使用凝血键，采用间断点凝，可最大程度减少伪膜的增厚，以达到最大限度的减少继发性出血的可能。

另外，常规手术产生的损伤导致咽缩肌和环绕扁桃体床的神经末梢暴露而产生术后疼痛较明显，而低温等离子刀切除扁桃体术后疼痛轻，是因为低温等离子工作温度低，使组织等离子气化，而不是高温凝固坏死，减少临近组织的损伤；刀头连接生理盐水，术中不断冲洗，进一步减少术中的热损伤；同时术中出血少，术野清晰，避免了对周围组织的损伤，手术时间短，减少了手术操作时间，使患儿术后疼痛减轻，最大限度的避免巨大扁桃体患儿因术后疼痛哭闹，较早的实现正常饮食，从而缩短了术后住院时间。

熟练掌握等离子刀切除儿童巨大扁桃体这一技术也需一个学习曲线过程，初学者由于不能掌握使用要领，对等离子刀的性能掌握不够，常表现为解剖层次不清，切割过深，手脚配合不好，手术创面损伤过大，增加术中出血量，术后出血的风险也增大。我们的体会是：①等离子刀头与组织保持适度的距离，似接触非接触，切割时用刀的侧缘，术中抓钳牵拉扁桃体要有一定力量，保持一定的张力，这样有利于暴露扁桃体被膜与周围组织的间隙，在扁桃体与周围组织间隙切割，刀头向着扁桃体,沿扁桃体被膜进行切割，不要突破扁桃体被膜，层次要清楚，这样切割不会损伤扁桃体周围肌肉组织，更不会损伤大血管，引起严重出血。切除扁桃体后的扁桃体窝创面要平整，呈淡红色。②止血时用刀面轻压出血部位，可及时止血，不要盲目止血。尽量多切少凝。③点切、间断、连续切可交替进行，刀头移动的速度要稳、慢，不能心急，欲速不达。④盐水是生产等离子的关键因素，直接影响等离子的产生和功效，故要保证供给和适度滴速水量。⑤吸引器要有足够的吸力，保证及时将等离子消融的物质吸除。⑥选用合适的压舌板，充分暴露下极，在切除下极时切忌凭感觉切除。⑦保护好舌腭弓及咽腭弓，避免过度切除腭弓游离缘导致术后术腔瘢痕，软腭向后移位，咽腔缩小。术后术腔要圆润。

总之，在儿童巨大扁桃体的治疗方法中，与传统的扁桃体切除法相比，低温等离子消融术具有手术操作精确，手术层次清楚，止血准确，降低了术中出血量，甚至可以做到无血切除。低温等离子刀集切割、止血、消融及吸引功能一体化，在操作过程中避免了频繁更换器械，大大减少了手术时间。同时对周围组织损伤少，术后患儿疼痛反应轻，恢复快等优势，缩短了住院时间，安全性能高，操作方便。是一种值得临床广泛推广的使用方法。