12例复杂性耳前瘘管的临床疗效分析

徐六英 朱勇 毛明荣

耳前瘘管是第一腮沟封闭不全或者胚胎期第一、二腮弓的6个小丘样结节融合不良所致，为常见先天性外耳畸形。典型的耳前瘘管，瘘口常位于耳轮脚前，诊断不难。复杂性耳前瘘管常因其瘘口隐蔽，平时很少有不适感，不易引起患者及家人的注意，容易造成误诊、漏诊，手术切除不彻底，反复感染、迁延不愈等，影响患者的身心健康。现将我科2012～2018年12例复杂性耳前瘘管病例进行回顾性分析，总结复杂性耳前瘘管的诊断与治疗体会。

资料与方法

1 临床资料

本组共12例，其中男性7例，女性5例，年龄3～60岁，平均27.8岁，均为单耳发病，其中右耳5例，左耳7例，病程4天到2月不等，其中表现为耳轮脚前瘘口，耳后沟红肿、触痛2例；耳轮脚末梢瘘口，耳后乳突区肿痛3例；耳前脓肿切开排脓迁延不愈3例，术中发现瘘口位于外耳道前壁2例，位于外耳道顶壁1例；先天性耳前瘘管切除术后1周、5周局部感染复发各1例，术中见瘘管盲端位于耳廓上端附着处软骨及软骨膜处；耳后囊肿2例，术中见囊肿有窦道伸向耳廓基部，追踪于外耳道顶部见瘘口。

2 治疗方法

所有患者入院后行常规检查：全胸X线片、心电图、腹部B超、血常规、出凝血功能、肝肾功能、电解质、病原四项等；有感染者先行控制感染，待炎症好转后拟行手术治疗。所有病例手术前一天常规行患耳周备皮，儿童及特别要求者拟行全麻手术，余行局麻手术。术中患者常规行患耳及耳周消毒铺巾，耳轮脚前及末梢瘘口伴耳后感染者，以瘘口为中心作梭形切口，切开皮肤、皮下组织，分离瘘口周围组织，至耳轮脚软骨，切除部分耳轮脚软骨及软骨膜，探查见瘘管向后方、深部走行，沿瘘管走行方向向后部、深部分离、追踪，探查与耳后病灶组织相连，再以耳后炎性肿胀区为中心沿耳后沟方向作大梭形切口，切开皮肤、皮下组织，分离炎性肉芽肿胀区周围组织，至耳廓附着的基底部，与耳前病灶组织相连，将病灶组织一并切除，探查切除病灶内可见瘘管及豆渣样物，置显微镜检查手术创面未见遗留瘘管上皮样组织。耳前脓肿者以耳前脓肿切开排脓口为中心作梭形切口，切开皮肤、皮下组织，分离炎性肉芽组织区周围组织直至颞浅筋膜，沿着炎性肉芽组织存在皮脂样分泌物的瘘管上皮组织向外耳道方向生长，沿瘘管上皮组织用探针协助观察外耳道前壁、顶壁瘘口等，在显微镜下彻底切除瘘管上皮组织、炎性肉芽组织和所有可疑病变及部分外耳道前壁、顶壁部分软骨、软骨膜及瘘口。2例复发者，以原切口为中心作梭形切口，切开皮肤及皮下组织，分离炎性肉芽及瘢痕组织周围组织，直至颞浅筋膜，沿着炎性肉芽及瘢痕组织发现豆渣样物及瘘管上皮，向耳廓上方走行，将切口向上沿耳廓上端附着处延长作弧形切口，分离耳廓上端，扩大手术创面，于显微镜下沿瘘管上皮组织追踪至瘘管盲端，1例见其附着于耳廓上端，切除部分耳廓上端软骨及软骨膜，连同炎性肉芽及瘢痕组织、瘘管及所有可疑病变组织；1例向颞骨走行，附着于颞骨表面，切除附着区颞骨骨膜，连同周边所有可疑病变组织。耳后囊肿者于耳后沟方向作梭形切口，切开皮肤及皮下组织，分离囊肿周围组织，见囊肿有窦道向耳廓基部走行，追踪后于外耳道顶壁发现瘘口，连同部分外耳道顶壁软骨及软骨膜一并切除。所有病例术后均置引流皮片，绷带加压包扎。所有病例切除组织均送病理而明确诊断，术后予以补液、抗炎、隔日换药等治疗，术后第二天抽除引流皮片，9～10天拆线。

结果

所有病例病理均明确诊断为耳前瘘管，切口均一期愈合，一般随访1年无复发。

讨论

先天性耳前瘘管是临床上常见的先天性外耳疾病，瘘口常位于耳轮脚前，少数开口隐蔽，不易发觉，瘘管长短、深浅不一，可独支也可多支，可穿过耳轮脚或耳廓软骨，深达乳突、颞骨、腮腺等组织。瘘管管腔为复层鳞状上皮，具有多种分泌功能，如分泌物排出不畅可积聚形成囊肿，继发感染局部可形成脓肿，耳前脓肿较常见，耳后脓肿[1]及耳周其他部位脓肿较少见。区别于典型耳前瘘管的病变部位及瘘管走行方向，可归纳为复杂性耳前瘘管。

先天性耳前瘘管患者也许终身不感染而无需处理，一旦感染，需抗炎治疗，脓肿形成需切开排脓、但不能根治，可能有反复感染。故手术切除是治疗耳前瘘管的唯一方法。但如果手术切除不彻底，术后极易复发。对于典型的表浅瘘管的手术切除，术后复发率很低，而对于复杂的、感染严重的耳前瘘管术后复发率相对较高，赖志刚等[2]认为耳前瘘管术后复发与术前感染及切开排脓次数等有关。根据我科近期12例复杂性耳前瘘管的治疗，经验总结为：①耳廓周围的任何囊肿或脓肿，我们一定要详细询问病史，认真执行体格检查，寻找瘘口，排除先天性耳前瘘管的可能，以减少误诊及复发；②术中可采用联合切口，充分暴露病变组织和相关特征，彻底切除有关可疑病变组织，以利一期愈合，避免二次手术，降低复发率；③术中明确瘘管的走行至关重要，彻底切除瘘管及其附着软骨及软骨膜，以防复发；④瘘口位置隐蔽者，术前脓肿形成者，切开排脓，控制感染，再行手术治疗[3]，术中切除炎性肉芽和瘢痕组织，去除附有豆渣样物的瘘管上皮组织，追踪到游离瘘管，直至盲端；⑤术中未使用亚甲蓝着色剂，因其向周围组织渗出，使周围组织着色，导致瘘管与周围组织无法辨认[4]；⑥术后置引流皮片，适度加压包扎，避免术腔渗血，继发感染，延迟愈合；⑦感染患者术中可采用显微镜以提高瘘管组织的识辨，降低复发率[5，6]；⑧全麻下手术，患者耐受力好，能充分暴露术野，降低复发率。

综上所述，对于复杂性耳前瘘管一期愈合的关键是术中彻底切除瘘管、波及的耳廓软骨、软骨膜组织和感染灶内的肉芽及瘢痕组织。