运动认知功能减退综合征与轻度认知障碍关系的研究进展

黄馨仪，耿桂灵，韩 悦综述，翁卫群审校

运动认知功能减退综合征(Motoric cognitive risk syndrome，MCR)是近年来痴呆前症阶段(pre-dementia stage)的研究热点。这个概念由美国纽约阿尔伯特爱因斯坦医学院神经科Verghese等人[1]在2013年提出，用以确定痴呆的早期高危人群。痴呆作为一种常见慢性病，其特点之一就是会有持续数年或几十年临床前阶段。一直以来，轻度认知障碍(Mild cognitive impairment,MCI)被认为是正常脑老化与痴呆之间的过渡中间阶段[2]。而最近的研究发现，MCR是介于正常衰老和MCI之间的一种过渡状态[3]。与单纯存在MCR的患者相比，同时患有MCR和MCI的患者转化为痴呆的风险更大[4]。MCR与MCI的关系密切，MCR和MCI共存的状态很可能就是痴呆前症的最后一个阶段，也是目前研究的两大热点。本文就MCR和MCI当前关系的研究进展进行综述。

1 MCR与MCI的定义及分型

1.1 MCR的定义及分型 MCR是指在没有痴呆或运动障碍的老年人中同时存在主观记忆认知障碍抱怨和缓慢步态[5]。步态异常和记忆认知下降在老年人中是常见的症状，MCR是这两个早期痴呆预兆的整合。根据不同的步态参数，学者Allali[6]将MCR分成了4个亚型：短步距MCR(MCR stride length，MCRsl)、慢摇摆MCR(MCR swing time，MCRsw)、步距易变MCR(MCR stride length variability，MCRslv)以及摇摆时间易变MCR(MCR swing time variability，MCRswv)。4种亚型之间不相互排斥，不同亚型反映了不同的认知特征差异。

1.2 MCI的定义及分型 MCI的概念在1991年被Flicker提出。MCI是指轻度记忆力或其他认知功能障碍减退，对日常生活能力无影响，且未达到痴呆的诊断标准[5]。2004年，Winblad等人[7]对根据损害是否涉及记忆领域将MCI分成了4类：当损害涉及记忆领域时，分为遗忘型MCI(Amnestic MCI，a-MCI)和多领域遗忘型MCI(Multidomain MCI Amnestic)；当损害不涉及记忆领域时，分为多领域非遗忘型MCI(Multidomain MCI Non-amnestic)和单领域非遗忘型MCI(Single non-memory MCI)。其中，遗忘型MCI更容易进展为阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)。

2 MCR与MCI的诊断标准及工具

2.1 MCR的诊断标准及工具 MCR的诊断标准是建立在MCI的标准之上但独立于MCI的，不需要借助于复杂的神经心理学测试、生物学标志物或神经影像学检查，临床实用性更高，如果受试者满足以下4个标准，则诊断为MCR[1]：(1)患者主诉记忆认知功能下降，医生可以通过询问提问来源于GDS-15中的一个条目：“你是否觉得你的记忆力问题比别人多”，若回答“是”，即表示该患者存在主观认知下降或使用标准化问卷来进行判断，常用的问卷有：临床痴呆评估量表、AD8痴呆筛查问卷等。(2)缓慢步态：定义为步速较同年龄段同性别人群的平均步速低1个或多个标准差的速度。收集步态情况时常使用的方法有：(1)GAITRite®系统，GAITRite®系统是一种成熟的量化步态的方法，GaitRite垫子是一种便携式走道，内置压力传感器，当受试者走到垫子上时，它能够记录各种速度空间步态参数，包括行走速度、步调、步幅长度、支撑力和脚的放置角度或定时步行测试。研究者可以选取速度(cm/s)、步幅(cm)、摆幅时间、摆幅长度变异性和摆幅时间变异性来定义受试者MCR的亚型。(2)定时步行测试：6.4米步行测试或4米步行测试。(3)具有日常生活活动能力：可以使用日常生活能力量表(ADL)进行评估。(4)没有痴呆:医生通过患者主诉、回顾病史、认知问卷测试和/或临床访谈进行有无痴呆的临床诊断。

2.2 MCI的诊断标准及工具 MCI的诊断标准有多种国际版本，如国际工作组标准(International Working Group，IWG)、阿尔茨海默病协会(National Institute on Aging-Alzheimer’s Association，NIA-AA)的诊断标准、梅奥临床医学中心标准(Mayo Clinic-revised)等等，但基本均包含以下的诊断要点：(1)主诉为记忆损害，且有知情者佐证；(2)日常生活能力基本正常，复杂的工具性日常活动能力可以有轻微损害，常用ADL量表进行评估；(3)总体认知功能正常；(4)在客观测试中表现出与年龄和受教育水平不符的记忆功能或其他认知功能损害，常用的量表有简易精神状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、Rowland通用痴呆评估量表(RUDAS)等等；(5)未达到痴呆的临床诊断。

3 MCR与MCI的流行病学现况

3.1 MCR的发病率 有研究发现，年龄增长与MCR呈显著相关，但患病率在性别上无显著差异[8]。在Verghese[9]的一项涉及全球17个国家的26082名老年人(年龄范围为60～114岁)的研究中显示：MCR在老年人群中常见，全球患病率约为9.7%，在中低收入国家的患病率为5.3%～15.5%。Ayers等[10]在美国和欧洲12个国家的11867年龄>65岁的老年人群中发现MCR的患病率为7%。日本国家老年病学和老年病学老年综合征研究中心在2015年开展了一项横断面研究发现日本社区老年人MCR的患病率为6.4%[11]。MCR在我国老年人群中也很常见，一项由4632名中国老年人参与的研究中发现我国MCR的患病率为9.6%，且患病率随年龄增长而上升[12]。沈珊珊等人[32]在浙江医院老年病科的963例就诊患者中发现MCR的检出率为4%。

3.2 MCI的发病率 MCI具有异质性，因此不同年龄、文化程度和地区的老年人MCI的患病率不尽相同，且不同的诊断标准所获得MCI在人群中的发病率也有所不同[13]。据流行病学调查显示，我国不同的社区人群中MCI的患病率在16.92%～29.9%[14,15]。我国农村MCI患病率为16.7%，明显高于城市MCI的患病率9.9%，原因分析可能与农村老年人学历低，经济水平低和生活状况较差有关。英国牛津大学医学院的Breton等[16]的研究表明，在65岁以上的社区居民中，MCI患病率在3%～25%之间，且每年有6%～15%的患者会转变为痴呆。Overton等人[13]在北欧国家的3752名老年人中的调查发现，MCI的估计患病率在5.13%～29.9%。由于目前MCI诊断版本较多，无公认统一的诊断标准，因此各国报告的发生率不尽相同。

3.3 MCR与MCI的共同发病率 在美国纽约爱因斯坦老化研究中进行的研究发现：MCR和MCI病例之间存在一些重叠[8]。一项Meta研究显示：26802名老年人中有2808名老年人被诊断为MCR,其中39%的MCR患者也符合MCI的诊断标准[9]。另一项研究表明，在52例确诊的MCR患者中，35%符合非遗忘型MCI诊断标准，19%符合遗忘型MCI的诊断标准[1]。

4 MCR与MCI发病的关系

4.1 步态与MCI发病的关系 随着年龄的增长，步态异常在老年人群中很常见。步态速度或步行速度因其具有易测性和预测疾病发生发展的能力，被称为“第六生命体征”[17]。 步态可以很容易地在临床中被测量，因此使用步速作为MCR的一个诊断标准，提高了MCR作为痴呆风险评估工具在各种临床环境中的可行性。认知和步态有许多共同的领域，不同的定量步态参数反映了与不同的认知领域的联系和差异，如摆动时间可预测记忆领域的下降，步幅长度可预测执行能力的下降。MCR的分型是根据步态特征定义的，每个MCR亚型在基线时与特定的认知领域相关，如短步距MCR与整体认知障碍、视觉空间领域有关；摇摆时间易变MCR与偶发性认知障碍有关[18]。Buracchio[19]等发现，老年人在MCI发生前约12 y就出现了步速下降。一项Meta分析显示，与健康对照组的步态速度相比，认知障碍组步态速度的降低幅度为0.11 m/s，轻度痴呆组为0.20 m/s，中度痴呆组为0.41 m/s[20]。步态异常可以预测MCI，而在MCI患者中，具有步态、平衡或运动功能障碍的患者跌倒和转为AD的风险更大[21]。由此可见，不论是缓慢步态本身或者作为MCR的一部分，都可以用来预测MCI或痴呆的发生。

4.2 SCI与MCI发病的关系 目前关于描述主观认知状态的中英文命名与定义尚未统一，在不同文献中的表达方式均有不同。有学者将Subjective Cognitive Impairment，SCI翻译为主观认知障碍[22]；也有学者将其翻译为主观认知损害[23]。有学者将Subjective Cognitive Decline，SCD翻译为主观认知减退[24]；也有学者将其翻译为主观认知下降[25]。此外，描述主观记忆状态的词也常以不同名称出现在中英文文献中如Subjective Memory Decline、Subjective Memory Impairment、Subjective Memory Complaint等。

SCI是指患者主观感受记忆或认知功能下降，但客观上的临床证据不能表明其认知功能的损害或减退。SCI在老年人群中普遍存在，据统计约25%～50%的老人都有SCI[26]。有研究[3]将痴呆前期(pre-dementia)分为3个阶段：正常认知功能、SCI和MCI，并从SCI转化为MCI要15 y左右的时间,从MCI到AD需要7 y左右的时间。虽然SCI是诊断MCI的主要依据之一，但是由于SCI的测定易受到情感因素、文化程度及患者主观感觉的影响，使得SCI在临床上的判定和鉴别复杂化，并产生了一定困难[22]。SCI和缓慢步态都被认为是痴呆的预测因子，随着近年来MCR概念的引入，MCR结合了这两种临床特征，更加有利于临床诊断。在进展为痴呆方面，MCR合并MCI的患者转化为痴呆的风险比单纯存在MCI更高，往往更容易向AD或血管性痴呆(VaD)进展[3]。

5 相关性研究

5.1 MCR、MCI与跌倒 跌倒是目前导致全球老年人骨折、残疾甚至死亡的主要意外因素[5]。认知障碍会导致老年人步态控制异常和步态稳定性减弱，从而发生跌倒[27]。步态改变和跌倒在MCR和MCI的老年人中很常见，原因分析可能与脑血管疾病[28]、炎症反应或心血管疾病[29]有关。在MCI患者中，缓慢步态或步态异常的患病率达到46%，几乎是健康老年人的3倍[30]。Callisaya[5]在一项涉及3个国家的6204名老年人参与的研究中发现MCR与跌倒风险增加44%相关，是预测老年人跌倒等不良结果的一个敏感指标。此外，研究者发现MCR也是老年人残疾风险的一个强有力的预测因子[31]。因此提示我们要重视老年人步态异常与跌倒关系，定期监测老年人步态的动态变化。研究表明合理干预如体育锻炼可以改善MCI老年人的认知功能状况并有效降低跌倒风险[32]。

5.2 MCR、MCI与痴呆 MCR是一种高风险的临床综合征，对痴呆尤其是VaD具有很强的预测效度。符合MCR标准的老年人患痴呆的风险是正常老年人3倍以上，而患VaD风险则是12倍以上。有关 MCI的随访研究显示，约有10%～30%的患者在1 y内;20%～66%的患者在2～4 y内进展为痴呆[33]。跟仅患有MCR的老年人相比，同时患有MCR与遗忘性MCI的老年人转变为痴呆的风险更大[3]。MCR被认为是一种类似MCI痴呆的高危过渡状态，可以补充当前MCI的定义，两者的不同之处仅在于用运动诊断标准代替认知障碍，MCR为预测MCI的亚型增加了有效性。

5.3 MCR、MCI与死亡 认知损害是老年人死亡风险的重要预测因素。MCR涉及认知和步态两个方面，我们已知其高流行率可预测跌倒、残疾、痴呆，因此可能是更敏感的死亡预测因子。Beauchet等人[27]在一项观察性队列研究中发现，15 y中有69.2%的参与者死亡，19 y中有80.5%的参与者死亡(P<0.001)，并且得出结论：MCR与中长期死亡风险增加有关。已有的研究表明轻度认知障碍能够独立预测老年人的死亡风险,韩国学者Jong[34]的一项有7315名老年人参与的队列研究结果显示：65～84岁的老年人中，超过10%的死亡是由MCI引起的；而85岁以上的老年人中，超过20%的死亡是由MCI引起的。北大学者陆杰华[35]发现，健康的身体状况、适量饮酒、经常参加锻炼、积极的心理状态以及居住在城市会显著降低轻度认知障碍老人的死亡风险。

6 小 结

MCR与MCI两者间关系密切。MCR作为一种相对较新的痴呆前期综合征，诊断方法简便，易于操作且成本较低，可以帮助简化高危个体的病因学调查。了解步态和认知领域的损伤，早期识别MCR患者，以及MCR向MCI进展的可能，具有广泛的公共卫生意义，帮助产生新的预防和干预措施，对阻止或延缓其向痴呆进展至关重要。目前MCR与MCI间的发病机制尚不明确，未来还需要更多的基础和临床研究。