肌阵挛失神癫痫的临床及脑电图特点分析

乔雪竹，赵 蕊，刘 菲，王春利，侯晓华

肌阵挛失神性癫痫(myoclonic absence epilepsy，MAE)是由Tassi-nari等于1969年首次报道，国际抗癫痫联盟(ILAE)1989年将其归为症状性或隐源性全面性癫痫综合征[1]。2001年新的ILAE诊断方案[2]将其定义为一种以肌阵挛失神(myoclonic absences，MA)为主要或唯一发作类型的罕见儿童癫痫综合征，20%左右的患儿有癫痫家族史，提示为特发性全面性癫痫，所以只有这部分患儿可以归入MAE，其他为症状性或很可能是症状性原因，需要与特发性癫痫相鉴别[3]。MAE中有2/3的患儿可伴有少量其他发作类型，如全面性强直-阵挛发作、阵挛发作、失神发作等[4]。多数对抗癫痫药物治疗有效，但有些预后不佳，发作可持续到成年，并可遗留认知损伤[5～7]。该病患病率在0.5%～1%[5]，国内外相关报道较少。目前经我院诊治的14例MAE病例，现对其临床、脑电图特电、治疗及预后回顾分析如下。

1 资料与方法

收集2013年-2019年于哈尔滨医科大学附属第一医院就诊确诊为MAE的14例患儿资料，包括一般特点、发作特点、治疗及疗效等。所有患儿均在本院脑电室完成至少一次的V-EEG监测。V-EEG监测方法按照国际10-20系统安放19个记录电极，同时进行EMG监测(分别在双侧三角肌或家属描述的特殊抽动部位的皮肤表面，放置1对间隔2 cm的盘状电极)，记录至少包括1个完整的清醒-睡眠-觉醒周期，所有患儿均记录到发作期临床表现及特征性EEG，并对癫痫发作时的EMG改变与EEG放电的关系、发作间期EEG进行分析整合。14例均完成了递增或递减序列的节律性间断闪光刺激，闪光频率为1～60 Hz，在能合作的前提下完善过度换气诱发试验。参考1989年ILAE提出的诊断标准[1]：(1)MA发作为唯一或主要发作类型，节律性肌阵挛是最突出和最先出现的症状，主要累及肩部和上肢，少数累及下肢，常伴进行性强直成分；(2)全部病例经V-EEG监测到MA发作，并同时应用EMG辅助诊断证实；(3)发作期EEG见双侧对称同步的3 Hz棘慢复合波节律爆发，EMG证实棘慢复合波与肌阵挛的频率密切相关、棘波成分与肌阵挛的肌电爆发有锁时关系；(4)发作起止突然，发作频繁，每日达数次至数十次，发作持续时间10～60 s；(5)过度换气、唤醒易诱发脑电一临床发作；(6)不同程度的意识障碍；(7)谨慎排除与MA临床表现或发作期EEG容易混淆的其他发作类型。

2 结 果

14例MAE患儿临床资料(见表1)。

表1 14例MAE患儿临床资料

2.1 一般特点 14例中男患8例，女患6例。起病年龄为1岁半至12岁，平均6岁7个月，就诊年龄在3岁～12岁。出生史：1例出生时有窒息史，发育智力正常；家族史：2例患儿外祖父有抽搐史；既往史：1例曾患手足口病，2例曾有1～2次热惊厥史；发育、智力情况：1例智力发育稍迟缓，余正常；影像学：1例头部MRI报告左侧顶枕叶斑点状异常信号(考虑可能为缺血或脱髓鞘改变)。

2.2 治疗方案及疗效 治疗年龄为3～12岁，距起病年龄最短为4 d，最长为2 年半，有3例来我院就诊前即开始口服一种或多种抗癫痫药治疗，但均未能有效控制发作。患儿确诊后给予或调整抗癫痫药物，首选丙戊酸钠单药治疗。随访年龄为5～15岁，其中8例患儿发作控制，3例目前仍有发作，其中1例口服丙戊酸钠不规律且发作未见控制后加服左乙拉西坦，目前发作控制9个月。随访时发作控制的患儿智力、认知能力均正常；发作未控制的1例认知、学习能力较差，有3例随访时因家属顾忌患儿隐私问题不愿透露详情，故无法得知患儿具体情况。

2.3 发作期临床表现及脑电图特征 发作类型：14例均有MA发作，其中有3例以MA为唯一发作类型，6例同时有典型失神和MA两种类型，5例以MA为主要发作类型，6例发作中伴有强直成分。意识障碍：MA发作时表现为不同程度的意识减低或完全丧失，同一患儿多次发作时意识改变的程度不同，14例患儿均表现为正在进行的动作突然停止或减慢。运动症状：14例均出现节律性肌阵挛，主要累及肩部和上肢抽动及颈部节律性地点头，其中2例累及下肢，2例伴短暂眨眼；6例伴有强直性成分导致低头或上肢上抬、外展，其中1例发作时动作刻板固定呈盘坐样姿势；2例有不对称肌阵挛发作，发作中引起轻微偏斜或偏转。发作频率：每日发作10余次至近百次；发作频繁时易被观察到，动作轻微时易被忽略。MA发作有突发突止的特点，持续时间为3～23 s，持续时间越短意识改变程度相对越轻。清醒期和睡眠中均有发作，清醒期发作次数较多。3例过度换气诱发出MA，4例在6～24 Hz的节律性闪光刺激下诱发发作。 发作期 EEG-EMG特征：发作期EEG为双侧对称同步3 Hz左右节律性棘慢复合波爆发，前头部突出，开始稍快，结束时慢，棘慢复合波中棘波波幅较高、有多棘波成分，14例EEG-EMG记录均显示节律性棘慢波与肌阵挛引起的肌电爆发有锁时关系，肌电爆发的强度随着EEG的棘慢波波幅逐渐增高而增强，双侧肌电活动有时呈不对称，但相应的EEG放电无半球间差异。患儿发作时正在进行的动作减慢或停止，双眼凝视，呼之不应，双上肢节律性抖动(见图1)。6例患儿上肢节律性肌阵挛抽动的同时伴强直性姿势性上抬或低头、身体略前倾，EMG记录到两种肌电活动，一种是近持续性收缩的肌电活动贯穿整个发作过程，节律性肌阵挛所致的肌电爆发突出于此肌电活动的背景上；一种是发作后短暂性的肌电活动，持续约～2 s。双侧EMG可有不对称，但整个发作过程中EEG放电亦无半球间差异(见图2、图3)。

图1 患儿男，发病年龄5岁，病程1 y，V-EEG脑电图监测12 h，图中为清醒期发作时的EEG-EMG。EEG可见双侧对称同步3 Hz棘慢复合波节律性爆发，同步三角肌EMG可见与高幅棘慢波有锁时关系的短暂肌电爆发

图2 患儿女，2岁半起病，病程半年，V-EEG脑电图监测24 h，图为清醒期的一次MA发作伴强直成分，临床表现双上肢近端节律性抖动、点头伴躯干轻微前倾、右上肢上举，EMG可见发作中近持续性肌肉收缩，右侧著。(EMG1：左侧三角肌；EMG2：右侧三角肌)

图3 患儿男，8岁起病，病程3个月，V-EEG脑电图监测6 h，图为清醒期一次MA发作伴强直成分，临床表现双上肢节律性抖动，期间有1 s左右双肩轻微强直上抬，EMG可见发作后2～2.5 s时出现双侧肌电爆发，持续约1 s结束(EMG1：左侧三角肌；EMG2：右侧三角肌，发作前后混有动作伪迹)

发作间期EEG特点：14例患儿的清醒期背景节律均与其年龄相符，睡眠波及睡眠周期大致正常，14例患儿发作间期均记录到广泛性高幅中短程2.5～4 Hz棘慢、多棘慢复合波阵发，前头部著，睡眠中较清醒期增多，波幅增高、频率稍增快(3～4 Hz)，有时可长程发放，有时可呈片段式出现，睡眠中双侧额颞有少量不规则高幅3～4 Hz棘慢波、多棘慢波；1例清醒期双侧后头部出现少量非对称性3～3.5 Hz棘慢波发放，右侧著。

3 讨 论

MAE是以MA为唯一或主要发作形式的一种癫痫综合征，尽管MAE具有典型的临床及EEG特点，但该病患病率低，临床少见，部分原因是患儿发作时意识受累程度不同，轻者未能引起家属重视，所以早期诊断是进行及时诊断、治疗和取得良好预后的关键，恰当的药物治疗能早期控制临床发作，减少认知损害。

MAE的起病年龄为11个月～12.5岁，高峰年龄在7岁左右，男性较多，男性优势(70%)与CAE中的女性优势(60%～70%)存在差异[6]，本组病例平均发病年龄6岁7个月，但因病例较少，未见明显的性别差异；1例出生时有窒息史，2例其外祖父有抽搐史，2例曾有1～2次热惊厥史，余无其他病因可循，虽然有病理生理学研究指出[8]，在相关离子通道的基因突变后，异常的神经元电生理改变很可能导致皮质和皮质下区域(如丘脑、红核、脊髓)双向过度兴奋网状脊髓束，但热性惊厥和癫痫家族史并未发现特定的遗传模式[6]；MAE中有1/3患儿以MA为唯一的发作类型;2/3患儿有少量其他发作类型。本组发作类型较少，吉大一院曾报道过1例MAE的发作形式由失神+肌阵挛+肌阵挛失神发作转变为痉挛+肌阵挛+全面性强直发作[9]。有研究指出MAE的进展及预后主要取决于是否存在全面性强直-阵挛发作(GTCS)，与精神运动障碍、偏瘫等脑病无关[4,6,7,10]，本组资料有限需进一步搜集积累。

MA是MAE具有特征性的发作类型，本组14例均有MA发作，均存在程度不同的意识障碍，其中一些患儿意识受损程度较轻，表现为动作减慢但不停止；节律性肌阵挛抽动主要累及肩部、上肢及下肢，较少可同时累及眼睑，有2例伴短暂眨眼，但很遗憾未能及时捕捉到眼睑肌电活动，2例有不对称性肌阵挛引起轻微偏斜或偏转，同步EEG证实仍是全导双侧同步棘慢复合波发放，若无EEG监测辅助判断，临床上很容易误诊为局灶性发作而错选抗癫痫药物；3例过度换气、4例闪光刺激诱发MA发作，符合Bureau和Tassinari[6]的研究。

V-EEG监测是诊断MAE的重要手段，并有助于鉴别诊断，尤其是EEG-EMG同步监测。发作期 EEG为节律性双侧对称同步3 Hz棘慢复合波爆发(即使临床表现上有一侧性或不对称性特征时)，发作受累部位的同步EMG均显示是与棘慢波的棘波成分呈锁时关系[4]的肌电爆发，伴强直收缩时可导致上肢姿势性上抬或躯干前倾、低头[11]，EMG还记录到持续性和短暂性两种形式的肌电活动爆发。14例患儿的背景活动均与其年龄相符，且睡眠波及睡眠周期也大致正常，但发作间期放电均记录到全导中短程高幅棘慢、多棘慢波阵发，前头部著，睡眠期较清醒期增多，且出现形式与清醒期不同，可呈中长程或片段式发放。睡眠中双侧额颞有少量不规则棘慢波、多棘慢波，1例清醒期出现少量双侧后头部非对称性棘慢波发放，局灶性放电在全面性癫痫的发作间期中并不少见，因此不能依据间期有局灶性放电而断定发作类型就是局灶性发作。本次实验中过度换气未全部诱发临床发作，阳性率不高，可能与患儿年龄较小，配合程度较弱未能达到深度换气有关；有时强直性收缩会掩盖或减弱肌阵挛现象[7]，需阅图医师仔细观察并结合EMG加以判断。

诊断MAE主要是结合临床和脑电图综合判断，误诊有很多原因，最主要是不能单一的观察临床表现，V-EEG监测也需要EEG-EMG同步，另外需要与以下情况相鉴别：(1)青少年肌阵挛癫痫(JME)，觉醒后发作是JME最突出的特点，存在不规则和无节律性，JME的EEG为多棘慢波爆发而非3 Hz棘慢波爆发。(2)典型失神伴肌阵挛成分：有研究报道这种肌阵挛程度较轻微且累及部位一般限于面部肌肉，眼睑多见[11,12]，但Capovilla[13]等报道了一组典型失神伴肌阵挛发作的病例，其中2例伴颈部节律性肌阵挛，且其肌阵挛的频率与棘慢波相对应，作者认为此种发作仍归类为典型失神发作，本组中有2例肌阵挛累及颈部导致节律性点头但同时伴有双上肢节律性抖动，意识有程度不一的受损，鉴于此综合认为属于MAE的可能性大，但目前没有确切诊断标准(待排除)。(3)如果MA发作出现非对称性(头和身体向一侧偏转)，也需与局灶性发作进行鉴别。(4)不典型性失神伴肌阵挛发作，发作期EEG为1.5～2.5 Hz的棘慢、多棘慢复合波爆发，可出现在癫痫性脑病，也可见于染色体异常的病例。(5)除上述外，鉴别诊断的难度在于区分同样有MA发作类型表现的特发性和症状性，症状性原因如染色体异常、神经系统异常伴有明显的脑结构或病理异常或临床表明有其他基础病变；另外特发性EEG背景活动在发病早期通常是正常的，随病情发展可出现恶化，而症状性EEG背景活动早期即异常的[14]。本组中有1例患儿的影像学报告考虑可能为缺血或脱髓鞘改变，EEG背景活动也未见明显异常，余无症状性特点，所以暂划分为特发性有待后续跟踪随访。

MAE常对治疗药物耐受，首选丙戊酸单药治疗，或联合乙琥胺或拉莫三嗪，一些病例联合应用苯巴比妥和苯二氮卓类药物也有较好的疗效[5,6]，其他新型抗癫痫药如左乙拉西坦、托吡酯等可试用于难治性病例[4,10]，禁用卡马西平或奥卡西平等治疗局灶性发作的药物。本组均首选丙戊酸钠，8例发作控制，其中1例口服丙戊酸钠不规律且发作未见控制后加左乙拉西坦，3例仍有发作，约2/3发作控制满意，且智力无损害。

综上所述，MA是MAE具有特征性的发作类型，但MAE发病率低，鉴别诊断困难，如不能早期控制可导致认知损害，故EEG-EMG是诊断MAE不可或缺的重要方法。临床上早期诊断和积极治疗是控制发作和改善MAE患儿预后的关键。