PLR和DFR结合WELLS评分对青年脑出血患者下肢深静脉血栓的预测价值

侯瑞华，何尧利，温慧军

由于多重因素影响，YCH患者易出现LDVTE[1]。研究表明，LDVTE具有起病隐匿、高漏诊率、高发病率、高致残率的特点[2]，临床上仅有10%～17%的患者有明显症状[3]。虽然研究证实低分子肝素对预防LDVTE有一定疗效，但存在脑出血增加的风险[4]。DFR反映了纤溶/凝血过程的平衡，在缺血性卒中等疾病中有相关报道[5]，PLR反映了凝血功能亢进及炎症反应的增强，提示血栓形成前的炎症状态[6]。有研究认为WELLS评分对LDVTE具有较好的预测价值[7]。但PLR、DFR联合wells评分在YCH患者中对LDVTE预测价值少见报道。本研究回顾性分析我院YCH患者的住院资料,探讨联合PLR、DFR及WELLS评分对LDVTE的早期诊断价值，指导临床提前预防，及时治疗，最大限度的降低并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过查阅病历，回顾性收集本院神经内科2014年11月-2020年1月期间住院的YCH患者109例的临床病历。入选标准：(1)依照青年脑出血诊断标准[8]；(2)初诊脑出血患者；(3)发病前未采用抗凝治疗者；(4)发病年龄在18岁～45岁之间；(5)入院3 d内完成双下肢血管超声检查。排除标准：(1)其他类型脑出血(如蛛网膜下腔出血、外伤性脑出血等)；(2)合并严重心肝肾功能损伤等疾病；(3)同时患有其他自身免疫性疾病者；(4)既往有脑出血的患者；(5)临床资料及既往病史不完善。本研究已获本院医学伦理委员会批准，所有参与本试验者均获得本人或者家属的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组 根据下肢血管B超的检查结果，将YCH患者(109例)分为合并下肢深静脉血栓组(血栓组，33例)和非合并下肢深静脉血栓组(非血栓组，76例)，两组患者年龄、性别及既往病史等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组间基线资料比较(见表1)。

表1 两组患者基线资料比较

1.2.2 Wells评分方法及诊断LDVTE的标准[9](1)轻偏瘫近期下肢制动为1分；(2)卧床时间大于3 d为1分；(3)沿下肢深静脉分布的局限性压痛为1分；(4)全下肢肿胀为1分；(5)小腿较健侧增粗3 cm为1分；(6)凹陷性水肿为1分；(7)可见侧支性浅静脉为1分；(8)不能确定DVT为唯一诊断或不能排除类似DVT的其他疾病为2分。Wells评分法评估0分或负值为低度可能，1～2分为中度可能，≥3分为高度可能。

1.2.3 超声检查深静脉血栓的诊断标准[7](1)静脉腔内强弱不等的回声，部分占据管腔；(2)探头加压后静脉管腔不能完全被压陷；(3)深静脉完全栓塞时，探头在病变处不能探及血流；(4)深静脉部分栓塞时，探头探及的血流信号仅在挤压远端肢体后才见细小血流通过。

1.2.4 PLR及DFR的测定 收集患者入院后第2天的血常规中的platelet及lymphocyte数值和凝血系列中的D-dimer及fibrinogen数值，计算出PLR及DFR。

2 结 果

2.1 两组患者PLR、DFR及WELLS评分比较 血栓组患者PLR、DFR及WELLS评分均高于非血栓组，差异有统计学意义(t=12.375、8.259、6.518；P=0.018、0.024、0.043)(见表2)。

表2 两组患者 PLR、DFR and WELLS评分数值比较

2.2 血栓组患者的WELLS评分与 PLR、DFR的单因素和多因素分析 经过计算，单因素分析及多因素分析显示PLR，DFR和WELLS评分都是对YCH患者发生LEDVT都是独立危险因素，均可评估预测YCH患者LEDVT的发生(见表3)。

表3 PLR、DFR and Wells评分的单因素和多因素分析

2.3 PLR、DFR及WELLS评分三者联合应用对于YCH患者LDVTE的诊断价值 通过绘制ROC曲线，求取WELLS评分与PLR、DFR最佳诊断临界值对应的诊断学指标，包括灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率及ROC曲线下面积AUC值。WELLS评分与 PLR、DFR三者联合应用诊断YCH患者发生LDVTE的灵敏度为97.65%、特异度为92.43%、漏诊率为2.35%、误诊率为7.57，ROC 曲线下面积AUC值为0.951(P<0.05)(见表4)。

表4 Wells评分联合PLR DFR的诊断效能

3 讨 论

随着生活压力的增大，YCH发病率逐年升高[8]。YCH患者由于肢体活动减少，血流减慢刺激炎症因子释放，出现静脉内膜受损，导致血液高凝状态，容易发生LEDVT，目前主要通过下肢血管超声检查确诊[7]。研究报道，脑出血患者LEDVT的发生风险可达16.2%～30.0%[10]。由于LDVTE早期缺乏特异性症状，出现症状时血栓已经形成，失去最佳的治疗时机。如何早发现、早诊断、早预防脑出血患者的LDVTE多年来一直是一个难题。

Rudolf提出血液淤滞、血管损伤和血液高凝状态在VTE形成和发展中具有重要作用[11]。研究发现炎症与血栓形成之间存在网络关系，血栓形成的产物也可刺激机体产生炎症反应，导致恶性循环[12]。PLR反映了凝血功能亢进和炎症通路传导两种机制[12],在血栓性疾病中起着非常重要的作用，能准确地反映体内的炎性反应和血栓状态[13]。本研究结果(见表2)显示：血栓组患者PLR数值明显高于非血栓组，差异有统计学意义，可能是由于脑出血后机体凝血功能及炎症状态发生改变，具体机制尚未完全明了。结果表明，PLR可作为早期监测LEDVT的有效指标。

D-D是纤维蛋白被降解后的产物，称为血栓后标志物[14]，FIB作为凝血因子参与血栓形成过程，也作为促炎因子参与炎症过程[15]。DFR即反映纤溶/凝血过程的平衡[5]，其作为一种新型指标在缺血性卒中有过报道[16]。本研究结果显示(见表2)：血栓组患者DFR数值明显高于非血栓组，差异有统计学意义，可能是由于脑出血后患者下肢活动差，血液流动性减低，发生凝血功能异常，导致D-D及FIB升高，表明DFR在YCH患者中也可作为早期监测LEDVT的有效指标。

有研究报道，WELLS评分对DVT 的敏感性和特异性分别为77%～98%和37%～58%[17]，本研究结果显示(见表2)，血栓组患者Wells评分为明显高于非血栓组，差异有统计学意义，与既往研究结果基本一致，表明Wells评分对预测YCH患者发生LEDVT同样具有很好的应用价值。

本研究结果显示(见表3)：单因素及多因素分析中DFR、PLR及WELLS评分都是YCH患者发生LEDVT的独立危险因素，但是单指标评估LDVTE的形成的灵敏度虽然高，但特异度差。本研究后期采用串联试验，联合PLR、DFR及WELLS评分对YCH患者进行LDVTE评估。结果显示(见表4)：WELLS评分与 PLR、DFR三者联合应用对YCH患者发生 LEDVT 的灵敏度为97.65%、特异度为 92.43%、漏诊率为2.35%、误诊率为7.57%，ROC曲线下面积AUC值为0.951(P<0.05)。该方法较好地兼顾了敏感性和特异性，显著降低了漏诊率及误诊率，在临床工作中可帮助医师对YCH患者可能发生LEDVT做出初步较准确的判断,减少了不必要的影像学检查及盲目的抗凝治疗，值得临床推广应用。

本研究的不足：其一，本研究为单中心回顾性临床研究,样本量较小，结果可能受其他混杂因素影响，无法详细分层分析和探讨各危险因素之间的相关性；其二，本研究的数据以原始病历为准,未能完全统计患者入院前用药情况,无法完全排除药物对检查指标的影响,研究结果可能存在一定的偏差。因此，本课题所得结论仍需大规模多中心的前瞻性研究进一步证实。