白彦萍教授运用经方治疗银屑病经验

张天博，白彦萍

（1.北京中医药大学，北京100029；2.中日友好医院，北京100029）

银屑病是一种常见并易复发的以红斑、鳞屑为主要表现的慢性炎症性皮肤病[1]。银屑病属中医“白疕”、“蛇虱”、“白壳疮”、“银钱疯”、“疕风”、“干癣”等范畴。

白彦萍教授系第二批全国中医优秀临床人才，中医外科学专业博士生导师，业医30余年，擅长治疗银屑病、黄褐斑、红斑狼疮、白癜风等疾病。笔者有幸侍诊于侧，现将白彦萍教授运用经方治疗银屑病经验做一总结。

1 病因病机

对银屑病病因、病机的认识首见于《诸病源候论·干癣候》“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也。皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。”认为银屑病的发病是由于肌表受风、寒、湿邪气侵袭，凝结于气血所致。发展到明清时期，医家认识到血虚风燥是导致银屑病的重要原因之一，如清代医家许克昌在《外科证治全书·发无定处证》中提到“白疕，亦名疕风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起...因金岁太过，至秋深燥金用事，乃得此证。多患于血虚体瘦之人。”著名医家吴谦也在《医宗金鉴·外科心法要诀》中指出“白疕……由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”至近现代，赵炳南老专家提出本病的基本病机为“内有蕴热，郁于血分”，使广大医家对银屑病有了进一步的认识。白彦萍教授通过对历代文献的总结及临证经验，将银屑病的病因病机高度概括为内、外两大因素。外因中风、寒、湿、燥、火邪与本病的关系较为密切[1]。风邪发病常发于关节伸侧，发病较快，可由点滴状迅速蔓延至全身成片状，但用药后容易消退；寒邪属阴邪，皮损颜色较淡，阻于关节，伴发关节症状；湿邪致病，多发下部、外阴，迁延不愈；燥邪致病，皮损干燥而脱屑较多，伴口咽干燥、大便燥结，秋冬季节多见；火热之邪致病，易侵袭头面部，病情发展迅速，皮损颜色鲜红，瘙痒剧烈。内因多以心肝气郁、脾胃湿热、气血虚损为主要因素。如心肝气郁者，与情志有关，皮损多沿肝经分布；脾胃湿热者，皮损多分布在腹部或全身；气血虚损者，皮损颜色淡红或暗红。

2 辨证分型

在辨证分型方面，目前主要将银屑病分为血热证、血燥证、血瘀证3型。白彦萍教授团队在前期对194例寻常型银屑病患者进行了中医证候诊断量化的研究，其结果表明：除以上3型为主要证型之外，血热夹湿证为另一主要证候类型[3]。此多因心肝气郁，郁而化火，毒热伏于营血，加之饮食失节，过食腥发动风的食物，脾胃失和，气机不畅，郁久化热，复受风热毒邪而发病。其表现为皮损颜色红或鲜红、上覆黄色肥厚鳞屑、头身及肢体困重、纳差、大便黏腻、舌体胖、苔黄腻、脉滑数。

但在临床实际治疗中，疾病变化繁多，机体也复杂多样，因此除上述单一的证型外，多是虚实结合、寒热错杂的证型。白彦萍教授根据患者不同的临床表现，在明确病因病机后，多以经方为基础，随症加减。

3 常用经典名方

3.1 半夏泻心汤 半夏泻心汤原为治疗少阳证误下而兼脾胃虚弱，中阳伤而生寒，邪热内陷中焦，脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞的寒热错杂证。今适用于皮损颜色鲜红，心烦懊恼，纳差、大便溏稀的兼见脾胃虚寒的血热型银屑病患者。方以黄连为君，黄芩为臣，以清心火；半夏、干姜为佐，以分阴而行阳；以人参、甘草、大枣为使，补脾而和中，交通上下交阴阳。常用剂量为：清半夏10～15 g、黄芩10～15 g、黄连 10～15 g、干姜 6～10 g、炙甘草 6～10 g、人参6～12 g、大枣3～10 g。血热盛者加紫草15 g、牡丹皮15 g、生地黄 15～30 g。

3.2 柴胡桂枝干姜汤 柴胡桂枝干姜汤原为治疗少阳枢机不利，脾胃虚寒，寒热错杂，气化失调所致病症。今适用于证属寒热错杂的血瘀证的斑块状银屑病患者。方中柴胡、黄芩同用和解少阳，使上下气机交通；桂枝、干姜合用通阳化阴且制黄芩等寒凉之性，天花粉清热生津，牡蛎软坚散结，甘草合桂枝、干姜辛甘化阳。诸药合用，可使少阳枢机得利，气化以行，斑块得消。常用剂量为：柴胡10 g、桂枝 10～15 g、干姜 6～15 g、黄芩 10～15 g、天花粉 10～15 g、生牡蛎30 g（先煎）、生甘草6～10 g。斑块较厚者加三棱、莪术各15 g。

3.3 桂枝茯苓汤 桂枝茯苓汤原为治疗妇人瘀血阻于下焦以致漏下不止或腹痛拒按等症。今适用于皮损颜色紫暗，病程较久，以血瘀为主要征象的关节型银屑病患者。方中桂枝辛温，通血脉而消瘀血，为君药。桃仁活血化瘀，茯苓祛痰利水。二药合用，使邪有出路，为臣药。芍药养血柔肝，以生新血，丹皮凉血破血祛瘀，二药与君臣药物配伍，使心血得生，死血得除，为佐药。常用剂量为：桂枝10～20 g、桃仁 10～15 g、茯苓 10～30 g、芍药 10～15 g、牡丹皮10～20 g。瘀血征象较重者加用鬼箭羽15 g、当归15 g。

3.4 大柴胡汤 大柴胡汤原为治疗少阳阳明合病引起的寒热往来、胸胁苦满，大便燥实之证。今适用于口苦咽干、大便秘结等以实热证为主要表现的银屑病患者。方中柴胡疏肝理气，发散风热，使气促血行，邪有出路，大黄泻阳明实热，二药一清散，一降利，共为主药。辅以黄芩增强清热泻火之力，枳实助大黄行气导滞，配白芍调和气血，半夏交通阴阳，生姜大枣兼和诸药，调和营卫，共为佐药。常用剂量为：柴胡10～15 g、生大黄3～6 g或酒大黄6～10 g、黄芩10～15 g、枳实10～15 g、白芍12～18 g、清半夏10～15 g、生姜6～10 g和大枣3～10 g。较厚者加三棱和莪术各15 g。

3.5 桂枝芍药知母汤 桂枝芍药知母汤主治疼关节疼痛反复发作，伴身体羸弱，关节肿大或变形，这与关节型银屑病临床特点相似。适用于血瘀、血燥证兼夹的关节型银屑病患者。方中桂枝、麻黄、防风和生姜散湿于表，甘草、芍药和知母除热、润燥于中，白术和附子祛湿于下。常用剂量为：生麻黄3～6 g、桂枝 10～18 g、白芍 10～18 g、炙甘草 10 g、防己10 g、知母 10～15 g、苍术 15～30 g、制附片 6～10 g（先煎）和生姜10 g。具体而言：无汗者，多予麻黄；郁热甚，多予知母；湿饮偏盛，多用苍术；痹痛甚，多投白芍；反之则少用。

4 验案举隅

患者女，53岁，2019年2月14日初诊。主诉：双肘部、下肢红斑脱屑伴瘙痒8年，加重1周。8年前，患者因感冒后双肘部、下肢发红斑，上覆鳞屑伴瘙痒，就诊于当地某医院，诊断“银屑病”，予卡泊三醇软膏、卤米松乳膏外用，治疗后皮损较前减轻，后因进食海鲜后病情复发，红斑数量增多，脱屑严重，就诊当地多家中医医院，予中药汤剂口服、卤米松乳膏等药物外用，治疗后症状较前改善，但病情反复发作，迁延不愈。1周前，患者无明显诱因双下肢出现新发皮疹，特来就诊，现症见：双肘部、双下肢泛发境界清晰的肥厚性黄白色鳞屑性斑块，表面纹理加深，基底暗红斑浸润，局部可见血痂，部分雨点大小红斑，上覆鳞屑。畏寒，纳差，便溏1～2次/d，口干不欲饮，情绪低落，心烦多梦，皮损处有灼热感，舌质暗，舌体胖，脉沉细弦。辨证属脾肾阳虚，寒瘀滞络证，方以柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓汤加减，处方：柴胡 12 g、桂枝 12 g、黄芩 10 g、干姜 9 g、生牡蛎 30 g（先煎）、制附子 10 g（先煎）、桃仁 12 g、红花 12 g、鬼箭羽 15 g、全蝎 10 g、丹参 15 g、鸡血藤 15 g、醋三棱 12 g、醋莪术 12 g、怀牛膝 15 g、茯苓20 g和生甘草10 g，7剂，水煎服，1剂/d。嘱患者忌食辛辣、油腻之品，调畅情志。

2019年2月21日二诊：患者双肘部、双下肢斑块较前变薄，可见少许新发皮疹，皮损处灼热感较前减轻，大便基本成型，仍畏寒、纳差、口干不欲饮，情绪低落，心烦多梦。舌、脉象较前无明显变化。上方加炒白术15 g和生龙骨30 g（先煎），14剂，水煎服，1 剂/d。

2019年3月7日三诊：双肘部、双下肢斑块较前明显变薄，未见新发皮疹，皮损处灼热感消失，大便成型，口干、心烦多梦较前缓解，诉双下肢时有酸胀感，舌质暗，脉沉弦。上方去黄芩，改干姜15 g和桂枝 15 g，加伸筋草 30 g，14 剂，水煎服，1 剂/d。

2019年3月21日四诊：双肘部、双下肢斑块较前继续变薄，双下肢酸胀感消失，畏寒、纳差明显改善，舌质颜色较前转淡，脉沉弦。上方加威灵仙15 g，14 剂，水煎服，1 剂/d。

2019年4月4日五诊：皮损基本消退，仍畏寒，舌脉象均较前好转，继以上方基础上随症加减治疗，未诉新发皮疹。

按语：经方是针对机体反应状态立法立方。经方应用得当，对于某些重症银屑病可谓效如桴鼓。本案中患者畏寒，纳差，便溏，口干不欲饮，情绪低落，心烦多梦，皮损处有灼热感，舌质暗，舌体胖，脉沉细弦。此症为少阳枢机不利，气化失调从而出现寒热错杂之象，与柴胡桂枝干姜汤证相符。故以本方为基础进行化裁。初诊方中柴胡、黄芩疏解少阳郁滞、调节气机；制附子、干姜和桂枝温补脾肾两脏元气；桃仁、红花、鬼箭羽、全蝎、丹参、鸡血藤、醋三棱、醋莪术和生牡蛎活血通络，化痰散结，使皮损变薄；怀牛膝引血下行，直达病所；生甘草清热解毒、调和诸药。后予炒白术增强健脾之功，生龙骨重镇安神，伸筋草、威灵仙舒筋活络，诸药相合，可谓相得益彰。