全麻术后苏醒室低体温及其防治的研究进展

陈思宇，孟庆元，薄禄龙，卞金俊

核心体温是指机体深部重要脏器的温度，正常人的核心体温为36.5～37.5 ℃，低于36.0 ℃则发生低体温[1]。患者术后低体温与麻醉和手术相关，可导致麻醉期间药物的作用时间延长，麻醉后苏醒延迟，围手术期并发症的发生率增加，如心血管事件、手术部位感染等[2]。上世纪80年代的文献指出，患者术后苏醒室内低体温的发生率高达60%[3]。Clara等[4]2012年的研究表明，患者入苏醒室后低体温发生率高达32%。早在1957年Jolly[5]就强调了苏醒室监测体温的重要性，并主张将全麻术后患者于苏醒室内集中管理，进行体温监测和治疗，及时观察病情变化，从而增加患者的安全性。但临床实践中仍较少重视核心体温的监测[6]。目前，国内的苏醒室并未常规对患者进行体温监测，围手术期对患者体温的保护亦多限于被动保温，主动保温措施尚未普及[7]。本文就全麻术后苏醒室低体温的发生机制、对机体的影响和防治措施进行讨论。

1 全麻术后苏醒室低体温的发生机制

全麻术后低体温(核心体温<36 ℃)是最常见的围手术期热紊乱，发病率从6%到90%不等[8]，这取决于手术人群和患者的个体特征，手术时间长、年龄大、烧伤面积大、术前体温低、严重创伤和术中大量液体输入等情况下，发生低体温的几率较高。当来自温度感受器的冷或热信号通过温度感觉的传入纤维传送到达下丘脑时，机体产生自主性体温调节，下丘脑整合了热输入并激活效应器机制，通过改变代谢热产生和环境热丢失来使温度正常化。阈值温度是触发反应的温度，血管收缩和寒颤的阈值分别为36.5 ℃和36 ℃，全身麻醉使这个阈值降低2～3 ℃。在全身麻醉下，大多数患者无意识且处于肌松状态，其体温调节与行为调节无关。患者依靠自主防御和外部热管理来调节体温[9]。在麻醉下自主反应也明显受损，大多数麻醉剂增加热反应并降低冷反应阈值，从0.3 ℃到2～4 ℃，阈值间距约增加10倍，在这个温度范围内，机体不会触发体温调节反应。因此，全身麻醉术后的低体温是由于麻醉引起的体温调节受损(引起血管扩张[10]，抑制血管收缩，并降低20%～30%的代谢率[11])和暴露于寒冷环境引起的[8]。

2 全麻术后苏醒室低体温对机体的影响

低体温除了延长麻醉药物的作用外，它也会损害凝血机制和血小板功能，增加失血量和输血的需求，增加伤口感染，延长在麻醉恢复室的停留时间，导致术后不适，并增加心率、血压和血浆儿茶酚胺的水平，轻微的低温可使心脏不良事件的发生率增加3倍[12]。同时，低温引起的强烈血管收缩也会消除脉搏血氧信号。

麻醉术后寒战发生率可高达40%[13]，且多伴有低体温[14]。这表面上看起来是良性的，但有一些不良影响，如氧消耗增加了100%，眼内和颅内压升高，手术切口扩张引起伤口疼痛和心脏不良事件的结果均与之相关。严格保持常温可减少麻醉后寒战的风险。

3 苏醒室低体温的防治

苏醒室内治疗和预防低体温的方法有很多，一般分为主动和被动2种。被动预防包括使用“手术单”将患者的身体与环境隔离，例如躯干、四肢和头部，以及在麻醉机的呼吸回路中安置热湿交换器等。主动预防是指从外部提供额外热量的方法，这些方法与内源产热相辅相成以平衡热损失。梁素兰等[15]的研究表明复合保温方法有助于维持患者围手术期体温的稳定，预防低体温的发生。

3.1 苏醒室温度

苏醒室的温度条件应使苏醒室内的所有人都感觉舒适，但更主要是使患者舒适。苏醒室所需的温度范围在全球范围内基本相似：美国为21～24 ℃，英国为18～21 ℃。苏醒室内应适当提高温度从而增加患者的舒适性[16]。Morris等[17]证实，若苏醒室的室温低于21 ℃，患者往往出现低体温。陈蓓等[18]研究指出，在19～21 ℃的苏醒室环境下，至少有50%的患者会出现低体温。目前认为，正常层流洁净苏醒室温度保持在22～25 ℃最适宜，但实际工作中室温往往偏低。

3.2 被动预防

隔热覆盖物有2种：大块覆盖物是由于空气在制造覆盖物的纤维材料之间的滞留而引起隔热，反射覆盖物通过将热辐射重新反射到较温暖的身体表面来减少热损失。单层覆盖物显著减少热损失(33%)，使用附加层效果增加不明显(3层增加18%)[19]。

然而处于苏醒室温度环境中，暴露的皮肤会丢失相当大的能量，皮肤和周围温度的差异越大，损失就越大[20]。皮肤表面的覆盖物通过减少辐射和对流降低了这种损失。在低温的初始阶段，皮层的隔热作用对低温发展的影响作用比较轻微，因此不能阻止低温的发生，此时防止向周围环境过度传热是达到热稳定状态的关键。有研究表明[21]，通过气道的热量损失可达到总热损失的50%。因此，被动方法通常不足以维持正常体温。

3.3 主动预防

在麻醉后恢复室中让患者降低的体温升高比在手术室中防止其降低要更加困难，其原因很可能是由于外周血管收缩引起外周隔室的隔离所致。然而，如果适当使用合适的装置，预防低温则相对有效[22]。

3.3.1 液体加温 John等[23]研究显示，患者如输入大量与手术室等温的液体，会产生“冷稀释”的作用，使体温降低，当患者在室温下输注1个单位冰冻血液或1 000 ml晶体液，可使其体温平均下降0.25 ℃。在1964年[24]的研究中，在25例接受癌症根治性手术的患者中以50～100 ml/min的速率输注3 000 ml以上的冰冻血导致了12例心搏骤停；在118例中输注相同容量的加温后血液仅导致8例心搏骤停。从那时起，对液体和血液制剂治疗的态度发生了很大变化。一个包含1 250个参与者涉及24项研究的系统评价表明[25]：预先将液体加热到37～41 ℃，相比常温输液组，预加热输液组核心温度高0.5 ℃，且术后寒战发生率降低。然而，这些药物的物理性质和输血引起的体温调节紊乱在现代可能持续存在[26]。现有各种技术解决方案可用来加热血液、血液制剂和输液系统，例如，水浴、强制空气加热、金属表面导电加热或微波技术。大多数系统在显著的流速范围内提供足够宽范围的温度，并且包括防止过度加温和空气探测的装置。

3.3.2 强制空气加温系统 使用温暖的空气主动预防术中低温已经使用了几十年。这些系统最初用于手术后(治疗低温)；逐渐地，这些系统开始用于手术室(积极预防低温)和术前(降低低温风险)[27]。这些系统通过使热空气经过加热装置进入容器来操作，容器与患者的皮肤直接接触(通常是两层毯子)。毯子形状是根据需要量身定制的，即，根据患者的位置和手术区域的位置，它接触身体的最大可能表面。被输入的空气通过毛毯织物的毛孔逸出，在被加热的个体周围形成一种特殊的、温暖的微气候。在环境(暖毯)和皮肤之间降低了温度差，抑制了通过辐射的热损失。传热的程度主要取决于与患者皮肤接触的表面[28]。有利于变暖的毯子(空气比皮肤温暖)的梯度越高，流向身体表面的热流越大。基于该技术的系统已经并且继续是围手术期预防体温过低的基本方法，因此，许多研究评估了它们的有效性和安全性。研究结果表明，在满足多种条件下，他们在预防术中低温方面是令人满意的[29]。在过去的20年中，暖气流系统已经用于1亿多个病例，并且仍然是西欧最常选择的系统。

3.3.3 床垫和电毯 强制空气加热系统的另一种方式是使用电阻来产生热量的系统。这些系统属于一组设备，其有效性是基于传导。因此，与热载体离开加热毯并将热量传递到身体表面的暖气流系统相比，只有当温暖的表面直接接触待加热的表面时，系统才足够有效。这些传导系统无声地工作，对于许多在苏醒室工作的人来说，这是与强制空气加热系统相比，赞成电气系统的关键论据(甚至现代的暖气装置也在45～50 dB的水平上发出噪音)。但必须强调不建议单独使用电床垫，因为即使通过身体表面接触操作台的损失可以忽略不计，但使用这种床垫可以提供的热量较低[31]。关于其功效，从早期研究中[30]的低效到与近期研究中[31]的强制空气变暖系统的功效，各不相同，因为高效率的主机极其昂贵。

3.3.4 水垫和床罩 当使用水作为载体时，在暖化系统中也采用热载体连续运动的概念。填充有温水的床垫已经应用多年，但是它们的使用与许多技术问题有关，并且发现它们在预防低温方面的功效低。然而，因为温水和冷水都可以用来填充，所以这些床垫在特殊情况下得到了应用，例如当体温被有意降低时(重症心脏护理单元，心脏手术)[32]。由于水的热容量明显高于空气，因此可以潜在地假设当水在暖化系统中循环时，所供应的热量可能很大，唯一的条件是需与最大可能的皮肤表面直接接触，因此，设计了填充有温水的特殊形状的覆盖物包裹四肢和可用的躯干部分，发现这种系统比强制空气和电气系统[33]更有效，与强制空气加热系统和水垫组合使用相媲美[34]。不幸的是，限制该系统广泛应用的因素是其价格和与其大尺寸以及在使用过程中可能出现的极其麻烦的故障后果的技术问题。

4 讨论

苏醒室是全麻术后患者苏醒直至生命体征恢复稳定的医疗场所，是保证患者安全渡过麻醉恢复期的有效平台。受全麻药物、苏醒室环境和手术方式等因素的影响，几乎所有的患者在全麻术后苏醒期都可能出现低体温[35]。英国国家临床技能研究院(National Institute for Clinical Excellence, NICE)建议[36]，体温低于36 ℃的苏醒室患者均需要主动实施积极的保温措施。

所以，苏醒室应该有效地开展工作预防体温过低，积极的预防低温方法应及时用于手术时长超过30 min的患者；在长时间手术后和高危患者中，应采用多种方法预防热损失；并希望未来使用几种低温预防系统不会过于昂贵、不费时也不麻烦，能够让所有患者都受益。