腘动脉瘤行人工血管旁路围手术期的护理一例

李海燕，植艳茹，钱火红，王金萍，邹秋红，林 环

腘动脉瘤是腘动脉扩张直径>20 mm或其直径为近侧正常动脉直径的150%，腘动脉瘤虽不多见，发病率占健康人中的比例约1%[1]，但占周围动脉瘤的70%[2]，由于腘动脉瘤可发生破裂，同时腘动脉瘤中的栓子如果脱落可引起小腿远端栓塞，严重者可造成下肢缺血坏死甚至截肢，因此其治疗和护理均尤为重要。上海长海医院血管外科于2018年4月收治1例腘动脉瘤伴远端栓塞的患者，治疗护理效果良好。现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

患者，男，54岁，左腘窝搏动性肿块8年，左足趾麻木1个月，2018年4月15日来上海长海医院就诊，CT示：左侧腘动脉瘤，瘤周大量血栓形成，为进一步治疗收入科后于4月16日在局麻下行左下肢静脉顺行造影，造影后提示：膝下各深静脉通畅。由于该患者自体静脉发育不良，不宜选择自体静脉进行旁路手术，因此，于4月19日腰麻下行左下肢腘动脉瘤切除+腘动脉人工血管旁路术，住院12 d后痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理 (1)肢体血运的观察:动脉瘤体形成后，易形成附壁血栓，血栓脱落造成下肢急性动脉栓塞，因此，护理人员必须密切观察左下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动、瘤体的大小、疼痛、下肢肿胀及关节活动情况，避免患肢冷热刺激及损伤，注意修剪趾甲和足部保暖，不宜用热水袋、取暖器等取暖，以免加重组织缺氧。该患者左下肢皮肤颜色、皮温正常，左足部皮温略低于健侧，左足背动脉搏动未触及，左胫后动脉搏动可触及，双侧股动脉搏动可触及，患肢皮肤完整，无溃疡发生。术前左下肢血压正常，无疼痛及麻木等不适主诉。 (2)预防腘动脉瘤破裂:该患者8年来左腘窝搏动性包块逐渐增大，大小发展至约5 cm×5 cm，较为巨大，质硬。护理人员应嘱其不要剧烈活动膝关节，避免深蹲及反复压迫腘动脉瘤附近皮肤。并严格控制血压，注意避免外伤直接导致瘤体急性破裂。该患者入院后血压波动在(126～138)/(78～86) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未出现动脉瘤破裂。(3)一般护理:该患者入院后由于疾病知识缺乏及担心预后，加之无法腔内微创治疗，因此心理负担较重。护理人员应该加强与其沟通，做好疾病的宣教，主动向患者讲解手术及麻醉方法，治疗的必要性及积极配合治疗对于早期康复的重要意义，取得患者的信任。同时，患者有吸烟史，约20支/d，烟中的烟碱及尼古丁可使末梢血管收缩，加重缺血，告知患者禁烟的重要性，增加患者对健康教育的依从性。同时给予患者低盐低脂饮食，术前1 d 20:00嘱患者禁食，22:00嘱患者禁水，避免术中麻醉引起胃肠道反应而至误吸的发生。

2.2 术后护理 (1)下肢缺血的预防与护理:腘动脉瘤人工血管旁路术后血管痉挛、吻合口狭窄、血肿压迫、血栓形成[3]等均可导致下肢缺血，严重时可以导致肢体坏死，同时由于腘动脉位于关节处，膝关节的过度活动可以导致人工血管受到挤压而扭曲，影响人工血管的通畅。因此下肢缺血的预防成为该患者术后最重要的护理措施。术后需密切观察患者左下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动、左下肢肿胀情况，并与健侧比较，若患者出现剧烈疼痛、麻木、苍白、皮温降低等，及时报告医生处理。患者术后左下肢皮温高于术前，表面皮肤颜色正常，足背动脉搏动未触及，左胫后动脉可触及，无剧烈疼痛及麻木等不适主诉。 (2)术肢活动指导:腘动脉人工血管旁路术后，肢体活动的指导对于预防吻合口出血、促进患者康复非常重要。因此，术后应为患者建立运动处方，详细指导患肢活动，避免并发症的发生。术后应严格限制肢体活动，禁止过度屈曲及受压，可在腘窝处垫一软枕。第1～3天必须严格绝对卧床，做好患者的活动指导，如指导患者足背伸屈运动及踝关节环转运动，以促进下肢静脉的回流，防止深静脉血栓形成的发生。变换体位时应轴线翻身，防止膝关节屈曲导致伤口的出血。术后3～7 d患者可在床上进行下肢膝关节活动，但膝关节活动的范围不宜过大，屈曲不超过60°，排便需要完全在床上进行。术后7 d后可协助患者床边坐起，并适当下床活动，可以下床排便，但入厕时避免深蹲，以防止移植血管扭曲撕裂，因此嘱患者必须采用坐式便器。该患者术后严格按照健康教育护理计划进行肢体活动，未出现不适主诉。 (3)出血的观察:腘动脉瘤人工血管旁路术中吻合技术不良、吻合口的动脉壁过于薄弱、人工血管的口径不匹配及术后抗凝药物的使用等原因均会造成出血[4]，严重的还可能造成吻合口破裂、假性动脉瘤形成，该患者在血管旁路术后每日使用抗凝药物磺达肝癸钠注射液2.5 mg皮下注射以预防血栓形成，护理人员密切注意有无出血倾向，观察全身皮肤黏膜有无出血，如鼻腔或牙龈有无出血，注射部位有无青紫或血肿，测血压后袖带绑扎处有无出血点。观察胃肠道和泌尿系有无出血，如大小便有无带血。观察脑部有无出血，如患者有无突发头痛，恶心呕吐及肢体活动障碍等。观察伤口出血渗血情况，如引流液的颜色、性质及量，腘窝处有无肿胀。护理人员应密切观察患者血压情况及患侧肢体是否可触及搏动性包块，患者绝对卧床期间护理人员行口腔护理要注意动作轻柔，生活自理后指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免损伤口腔黏膜。抽血拔针后延长按压时间，肢体避免碰撞，定期抽血化验凝血指标，准确调整用量。该患者术后血压维持在120/70 mmHg左右，第1天腘窝处引流液为22 ml，引流管于24 h后拔除，无出血现象。(4)人工血管感染的预防:人工血管为血管植入物，一旦引起感染可能造成脓毒血症的发生。术后应合理使用抗生素预防感染，护理人员加强观察体温，血常规中白细胞计数、中性粒细胞计数的变化，观察引流液的颜色和性质，伤口敷料应保持清洁干燥无渗出，更换敷料时应注意无菌操作，防止感染。伤口周围一旦有脓性分泌物产生，及时通知医生。患者术后第1天最高体温达38.1 ℃，术后给予头孢孟多酯钠注射剂静脉滴注预防感染，使用抗生素时注意要现配现用，术后3 d体温恢复正常。(5)饮食护理:患者安返病房后给予禁食6 h，6 h后可进食温开水，无恶心、呕吐症状后逐渐改为低盐低脂半流饮食，注意多吃水果和蔬菜，预防由于长期卧床带来的便秘。患者术后未发生恶心、呕吐症状，在进食半流期间，排便正常，无便秘发生。

2.3 出院指导 在饮食上，嘱患者继续进食低盐、低脂清淡易消化饮食；向患者解释术后功能锻炼的重要性，适当活动，避免深蹲及翘二郎腿。同时，患者出院后需要口服华法林，嘱患者每日1次服用抗凝药物华法林钠糖衣片2.5 mg，反复强调坚持服用药物的重要性和必要性，嘱其不得私自停药，服用期间每周复查1次凝血功能，维持国际标准化比值(INR)于1.8～2.5，若INR小于1.8，则增加1/4片，若INR大于2.5，则减少1/4片，若INR稳定与目标值3周后，可改为每月复查1次，服用华法林半年后，门诊复查决定是否继续服用。嘱患者在服药期间仍要注意有无牙龈出血、大小便带血或者头痛、头晕等，如有上述情况应该及时就医。

3 小结

人工血管旁路术及自体大隐静脉移植术是治疗腘动脉瘤的2种手术方法，自体静脉较人工血管移植物有较长的远期通畅率和较高的保肢率[5]，以自体静脉移植术最理想，但因该患者自体静脉发育不良，采用了人工血管旁路术，手术后恢复良好。由于人工血管自身柔韧性较差，与自体组织吻合后局部相容性不同[6]，逐渐出现一些相关并发症，如吻合口漏、假性动脉瘤形成、人工血管感染以及闭塞等，而自体血管常能很好的愈合，产生相关并发症的风险明显降低。这就需要护理人员在护理过程中，为患者制定正确的运动处方和合理计划，密切观察旁路术后伤口局部的情况，做好抗凝药物的正确使用，重视术后并发症的预防和观察，以确保患者康复出院。