加强前庭神经鞘瘤手术听力保留研究

刘羽阳 张军

解放军总医院第一医学中心神经外科（北京100853）

1 听力保留现况

随着显微外科技术、神经电生理监测及神经影像相关技术的发展，国际上主要前庭神经鞘瘤中心手术死亡率降至0～0.1%[1]，中小型前庭神经鞘瘤术后面神经功能保留率高于80%，大型肿瘤可达50%～80%[2,3]。回顾性分析我科近10年手术治疗前庭神经鞘瘤患者557例中，术后面神经解剖保留率达93%，功能保留率可达84.6%。目前普遍认为对于肿瘤≤2cm且术前具有可实用听力的患者（纯音听阈≤50dB且言语识别率≥50%）有可能术后保留残余听力。然而，术后听力保留情况不容乐观，回顾相关文献，术后实用听力保留率仅约为30%～60%[3-5]，因缺乏统一标准，不同中心差异悬殊。由此可见听力保留已成为继肿瘤全切除和面神经功能保留之后第三大治疗难点，加强前庭神经鞘瘤手术听力保留相关研究势在必行。

听力保留率较低原因可分为以下几个方面：（1）手术时机选择不当，待肿瘤显著生长或已出现神经功能损伤再手术，错过保留神经功能的最佳时机；（2）术中直接损伤耳蜗神经和内听动脉，术后血管痉挛导致耳蜗缺血；（3）现有听力监测手段尚不能完全实时精准反应耳蜗神经解剖走行、术中功能和血供的变化；（4）原因尚不明的术后迟发性听力下降[6-8]。

2 保留听力手术径路

前庭神经鞘瘤的传统手术径路主要有3种：经枕下乙状窦后入路（retrosigmoid approach）、经颅中窝入路（middle fossa approach）和经迷路入路（translabyrinthine approach）。用于听力保留为前两者[9]。

乙状窦后入路能充分暴露桥小脑角区，可在脑干端和内听道口处识别面听神经复合体，术中能直接对耳蜗神经进行动作电位监测。然而，该入路不能完整暴露内听道底，对于侵犯内听道外侧1/3的肿瘤不能直视下切除。其次，术中需牵拉小脑及磨除内听道后唇，此操作可能损伤半规管、耳蜗神经及其血供，导致听力保留失败。近年来，双镜联合技术即内镜与显微镜相结合，可在一定程度上减少内听道后唇的磨除程度，减低因气房开放导致的脑脊液漏风险，实现内听道深部肿瘤暴露和切除，并探查是否有残余病灶[10,11]，有助于更好地保留面听神经。此种联合技术已于国内外广泛开展并取得了较好的手术效果[12-14]。

经颅中窝入路主要适用于术前有实用听力的小型前庭神经鞘瘤，该入路从正上方暴露内听道中间段，避免对脑干的推挤，减少对内耳的干扰。然而该入路也存在术野较小，术中较难辨别解剖学标志，面神经、颞叶脑组织等损伤可能性较高等问题[4,5]。

经迷路入路主要适用于术前已无可实用听力或预计术后听力保留可能性较小的患者，手术需牺牲患侧听力。因此，对于术前患侧听力尚好且考虑保留听力的病例不推荐采用该方法[5]。

除了传统的手术入路外，一些新型的手术入路也为听力保留提出了新的思路。例如，Stidham等采用改良扩大颅中窝入路[15]，Magliulo等报道的改良迷路入路[16]，Marchioni等提出的经外耳道耳蜗后入路（transcanal retrocochlear approach）[7]等都能实现较好的术后听力保留效果。

3 术中听力监测技术

前庭神经鞘瘤术中神经电生理监测可辅助术者确定神经解剖位置及走行，减少术中操作对神经的损伤，明显提高耳蜗神经功能保留。目前临床上应用的耳蜗神经监测技术主要有：听性脑干反应（auditory brainstem responses,ABR）、蜗神经动作电位（cochlear nerve action potential，CNAP）、复合动作电位和畸变产物耳声发射等[17]。

ABR作为目前应用最广泛的检测手段，其V波的出现预示听力保留可能性较大，在预测听力保留方面有重要作用[3,17]。其波形稳定，数据可靠性较高，测量方便，患者损伤较小。但其仍存在一些缺陷，例如：信息反馈延迟，较难实现实时动态监测；部分波形振幅较小识别困难、对非听觉通路因素变化也有反应、特异性较低等[5,8,18]。CNAP可实现一定程度上的实时监测及时反馈，其波形更易辨认，重复性好，能有效指导术者操作，常与ABR联合应用。其局限性主要在于：电极放置难度较大、对术野造成遮挡且易发生位移；仅能反应耳蜗及耳蜗远端神经功能而非整个通路；数据较不稳定等。EcochG监测范围较窄，仅作为术中监测的补充手段[5,8,18,19]。

近年来，有报道术中应用电诱发听性脑干反应（electrically evoked auditory brainstem responses，EABR）、术中鼓岬电刺激（electrical promontorial stimulation，EPS）等手段可评估耳蜗神经解剖及功能完整性，并对术后听力保留情况有一定预测价值，其疗效有待进一步研究和验证[1,7]。随着听觉监测技术不断发展以及多种监测技术的联合应用，相信在不久的将来听力保留将成为显微外科治疗的又一显著优势。

4 立体定向放射治疗

立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，SRT）作为前庭神经鞘瘤重要治疗方法，其具有创伤小、肿瘤控制率高和并发症较少等优点，SRT后患者长期肿瘤控制率及面神经功能保留率均可达90%，约50%患者可保留实用听力[20-22]。但若肿瘤复发，手术难度将显著增加、面神经功能难以保留、术后并发症增多。随着近年来显微外科的进步及相关技术应用，术后听力保留率已有显著进步，且手术切除复发率低，术后神经功能长期稳定。因此，目前治疗方式仍主要选择观察或显微外科治疗，SRT主要适用于不能耐受手术或术后残余肿瘤的补充治疗。

5 耳蜗神经解剖及功能保留策略

保守观察治疗作为前庭神经鞘瘤重要的治疗方式，在临床中广泛开展，尤其适用于无症状小型肿瘤患者、老年患者和拒绝手术的患者。但目前尚缺乏保守治疗的具体适应证和统一的影像学随访周期。Thomas等人进行的前瞻性队列研究显示，156例小型前庭神经鞘瘤患者，随访4.6年后，54%患者出现显著听力下降[23]。Kirchmann等进行为期10年的随访研究提示，37%患者肿瘤出现增大，大部分患者肿瘤增大出现在随访第1年中，因此建议确诊1年后行MRI观察肿瘤是否增大[24]。Lin等人研究显示随访6.8年后57%保守治疗患者丧失实用听力[25]。保守观察治疗虽使患者暂免手术创伤，但随着肿瘤缓慢增长，听力可随之下降，并且可能影响二期手术的保听效果。Whitmore等认为保守治疗会大大增加听力损伤风险，如果无视肿瘤生长，患者听力最终将恶化[26]。Breivik等建议当肿瘤生长速度＞2～3mm/年或症状加重时应终止观察，积极进行其他治疗[27]。由此可见，严格掌握适应证，密切定期随访，捕捉肿瘤生长迹象，及时终止观察治疗对于听力保留至关重要。

术前全面评估有助于预判术后听力保留效果，对于肿瘤体积较小（局限于内听道内或桥小脑角区最大径不超过15mm），术前有实用听力者，在耳蜗神经术中监测下术后保留听力可能性较大[28]。相关研究证实，术后听力非常依赖于术前听力，术前听力下降时间越短、听力水平越高者，术后听力保留率越高，且术后听力水平下降趋势越小[29,30]。对于肿瘤累及内听道底与听力保留关系现仍存在争议，部分报道称未累及内听道底者术后听力保留率更高[31]，但也有学者持相反观点[32]，其有待进一步研究。

术中操作直接影响术后听力保留，Satar等提出术中保留听力实践经验：（1）锐性分离肿瘤和神经，尽可能减少对耳蜗神经牵拉；（2）保留部分前庭神经，其对耳蜗神经起到支撑作用；（3）尽量避免在神经表面和附近使用电凝；（4）切除内听道底肿瘤时易损伤听力，建议经验丰富术者进行此处操作，可选择适当器械辅助；（5）术中注意保护内听动脉[33]。Phillips等研究指出[34]，于内听道及内听道底进行钻磨、在耳蜗神经附近电凝、冠状位牵拉肿瘤、从面神经表面分离耳蜗神经和直接牵拉耳蜗神经等操作可导致术后听力下降。此外，术中应结合多种听力电生理监测技术，以期提高监测的可靠性及实时性，进而提高听力保留水平。

在手术成功保留听力患者中，迟发性听力下降时有发生，Chee等研究发现40%患者出现听力明显下降，分析其原因可能是前庭及耳蜗退行性变、术后血供不良、微静脉回流障碍等[35]。Van等发表的治疗指南指出，术前使用尼莫地平等药物预防血管痉挛有助于改善术后面神经及耳蜗神经功能[36]。由此可见，围手术期积极识别并纠正可逆因素有助于听力保留。

6 听力重建

现阶段，即使采用保留听力的手术方式，术后实用听力保留率仍不超过70%，单侧耳聋仍是前庭神经鞘瘤的常见结局。单侧耳聋对患者有诸多不利影响，例如：噪声环境下言语识别能力降低；丧失定位声源能力等。若患者健侧出现听力下降，将进一步影响患者交流能力，甚至损害患者认知功能，生活质量将严重下降。因此，听力重建治疗作为综合治疗中的重要组成部分，在提高患者生活质量，帮助患者回归正常社会生活方面至关重要。

现有的听力重建方式主要包括：植入骨传导式助听装置、人工耳蜗（cochlear implant,CI）、听觉脑干植入（auditory brainstem implant，ABI）、听觉中脑植入（auditory midbrain implant，AMI）等。对于术前鼓岬电刺激、术中耳蜗神经监测结果符合要求的患者可选择一期或择期植入CI，其不仅能提高患侧听力水平，还有助于减弱耳鸣[37]。若耳蜗神经未保留，可选择行ABI或AMI，但效果暂差于CI[38]。植入式骨导助听装置作为一种新型的助听装置,通过收集外界的声音信号,振动颅骨，经由骨传导将声音信号传递至健侧耳蜗，该技术可提高术后单侧耳聋患者言语识别能力，弥补单耳听力不足，其在前庭神经鞘瘤听力重建方面已获得初步进展[39,40]。

7 总结

经过几代人的不懈努力，前庭神经鞘瘤的预后已得到显著改善，治疗目的已从挽救生命转变为治疗同时保护神经功能。现有的监测技术已推动听力保留从无到有的进展，但仍存在诸多问题，仍需深入研究并开发出更灵敏、更精确的听力学监测技术，才能从根本上改善患者听觉功能预后。结合内镜、显微镜甚至手术机器人等先进技术，前庭神经鞘瘤的显微外科治疗定将迈入高水平听力保留的新纪元。