立体放射治疗技术在听神经瘤治疗中的应用进展

董耀东 魏薇 马秀岚

中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科（沈阳110004）

听神经瘤（Vestibular Schwannomas,VS）是原发于第VIII对颅神经的良性颅内肿瘤。主要起源于前庭神经髓鞘上的雪旺氏细胞（Schwann Cells）。该肿瘤约占颅内肿瘤发病的8-10%，占桥小脑角（Cerebellopontine Angle，CPA）肿 瘤 发 病 的 约85-90%。据报道，在美国每年约有3300例VS病例被诊断[1]，其一生患病率约为千分之一[2]。近年来，随着CT和MRI的广泛应用，VS的检出率逐年提高。其中超过90%的病例为单侧发病，即散发性VS（Sporadic VS）；双侧VS发病率极低，几乎均为神经纤维瘤病2型（Neurofibromatosis type 2，NF2）相关VS。其发病主要由位于染色体22q12上的肿瘤抑制基因NF2的突变引起[3]。

VS最常见的症状是非对称性听力下降，约占全部症状表现的51-88%，其中以突发性聋为首发症状的病例约占8-18%[4]。其他症状还包括非对称性耳鸣（7.6-88%）、前庭失衡（29-55%）、面神经受累（3-22%）、三叉神经受累（3-24%）、颅压增高引起头痛（3-17%）等。如长期得不到治疗，肿瘤进一步增大可引起脑积水、脑干受压形成脑疝等严重神经系统并发症，是导致死亡的主要原因[5]。近几十年来，VS的致死率和致残率已经得到极大控制，从1913年伦敦国际医学大会报道的超过50%降低到现如今的低于1%[6]，在这个过程中，显微手术技术的进步、术中神经生理监测技术的发展以及立体放射治疗技术的崛起均发挥了至关重要的作用。由于影像诊断技术的提高，越来越多的症状轻微的早期听神经瘤被诊断出来，使VS的治疗目的和策略选择逐渐由防治灾难性的神经系统并发症或避免死亡向功能保存（面神经功能和听功能）、改善预后及生活质量等方向转变[7]。

目前VS的主要治疗方式有：定期MRI监测下的保守观察、显微手术（Microsurgery，MS）治疗、立体放射外科手术（Stereotactic Radiosurgery，SRS）或分次立体放射治疗（Fractionated Stereotactic Radiotherapy，FSRT）以及新兴的靶向药物治疗。不同治疗方式的选择对于患者的预后、功能保存及长期生活质量影响极大。这使得VS的治疗人员必须由单一的神经外科医师向多领域、多学科的治疗团队发展。因此，越来越多的耳神经侧颅底外科医生、肿瘤放射科医生、神经内科医生、听力师、言语康复训练师和遗传学家等正逐渐加入到VS的治疗队伍中来。SRS及FSRT技术便是多学科合作下诞生的新技术。随着长期临床治疗数据和实践经验的积累，SRS技术在治疗VS上的安全性已得到广泛认可[8]，并已成为治疗VS的有效办法，呈现出较高的瘤体控制率和较小的副作用[9-11]。在综合考虑病人的舒适度、生活质量、治疗费用和避免潜在手术并发症（脑膜炎、出血、脑脊液漏、听力及神经副损伤）等方面的情况下，SRS作为手术治疗的替代疗法，体现出了巨大的潜力和优势[12]。本文将对SRS治疗不同情况散发型VS的疗效及其影响因素进行综述，旨在总结和探讨SRS治疗VS的最佳适应证，指导临床中VS患者个体化治疗方案的合理选择。

1 SRS技术的简介及分类

20世纪50年代，瑞典神经外科医生Lars Leksell首先提出了通过立体放射外科手术（SRS）治疗颅内肿瘤的概念[13]，该技术虽名为“手术”，却并非真实意义上的切除肿瘤或病变，而是由放射源通过空间定位装置将大剂量高能射线在一次或几次治疗过程中精准地汇聚于颅内的局限性病灶区，从而对病变范围内细胞的DNA造成放射性损毁，使靶区内细胞失去复制和增殖能力，进而实现病变的局部控制。SRS技术的精髓在于如何在最大限度提高靶区内放射剂量的同时降低周围正常组织结构接受的照射量以减少副损伤和并发症的出现。

目前，SRS技术按设备类型分类主要可分为以下三种：（1）基于192或201个60Co放射源产生高度聚焦γ射线的γ刀系统（Gamma knife radiosurgery，GKRS），最新技术以Leksell GammaKnife Icon System（Elekta AB，Stockholm，Sweden）为代表。该技术是处理小至中等体积（通常在2.5cm以内）、形状为类圆形病灶的理想手段。（2）基于以直线加速器（Linear accelerator，LINAC）为放射源产生高能X射线的X刀系统。最新的主流技术包括Robotic X-band linear accelerator和C-arm based S-band linear accelerator，前者以 CyberKnife M6 model（Accuracy,Sunnyvale,CA,USA）为代表产品，后者以True Beam STx或 Edge Model（Varian Oncology System，Palo Alto，CA，USA）为代表产品。LINAC技术在处理稍大体积（不超过3.5cm）、形状相对不规则的病灶时更具优势。同时LINAC可实现对病灶的分次或分疗程照射，即FSRT技术，从而给周围正常组织细胞DNA提供修复的时间，理论上能更好地减少对病灶周围正常组织的放射损害。（3）质子重离子放射外科治疗系统（Protonbeamorheavy-charged-particle radiosurgery）:目前国内外相关研究报道较少。

2 SRS技术治疗散发性VS的疗效及相关影响因素探讨

评估VS治疗效果的主要指标包括：治疗后的肿瘤瘤体控制率、实用听力保存率、面神经和三叉神经功能的保存率、脑积水等并发症的发生率以及患者的长期生活质量等。下面，我们将针对以上几方面对应用SRS或FSRT技术治疗VS的疗效及相关影响因素加以综述。

2.1 SRS技术对VS的瘤体控制率（Local control rate）及其影响因素

SRS技术治疗后VS瘤体得到控制的定义为肿瘤体积较治疗前恒定或缩小[14]。Han等[15]报道SRS治疗对VS的总体控制率可达92-100%。随着技术设备的进步及治疗方案的改良，近年来这一指标有上升趋势。一项今年最新发布的随访时长超过5年（中位时长69个月，12-192个月）的病例研究[16]显示，GKRS对VS的总体瘤体控制率可达到98.1%。但随着随访时间的延长，SRS治疗对VS的瘤体控制率逐渐下降，另有一系列对比研究发现不同技术类型的SRS（GKRS，LINAC，质子束）或FSRT在VS的瘤体控制率上表现大体相当[16-25]。Klijin等[17]报道了对420例接受GKRS治疗的VS患者的随访结果，肿瘤的5年控制率为91.3%，10年控制率为84.8%。Ruess等[18]随访了335例接收LINAC或CyberKnife治疗的VS患者，中位随访时长30个月（LINAC 43个月，2-224个月；Cyberknife13个月，4-37个月）。治疗后的瘤体控制率在2、5、10年分别为98%、89%和88%。Przybylowski等[26]也于近期报道了应用CyberKnife对VS进行低分次照射治疗（hFSRT）的随访结果。平均随访时长为49个月（6-133个月）。在治疗后1、3、5、7年，FSRT对VS的控制率分别为96%、94%、88%、88%，治疗后肿瘤复发或再生长的平均时长为29个月。

SRS治疗对VS的瘤体控制率与治疗前肿瘤体积的大小密切相关[17,20]。Klijin等[17]发现GKRS对体积小于0.5ml的VS的控制率为94.1%，而对体积大于6ml的VS控制率则降至80.7%。Langenhuizen等[27]发现，治疗前VS的生长速度同样能够显著影响GKRS对VS的瘤体控制率。GKRS对于低生长速度的VS具有较高的控制率，而对于高生长速度的VS的瘤体控制率较低。另外，随访时间的长度对于瘤体控制率的准确评估十分重要。大量观察随访数据显示应用SRS技术对VS进行照射后，瘤体可能会出现一过性增大，亦称为假性进展（pseudo-progression），其发生概率在 14-54%[28-31]。Matsuo等[31]对44名接受LINAC治疗的患者进行长期随访（中位时间13.8年，5.5-19.5年），总结出SRS治疗后VS体积可出现四种变化模式：末次随访时，11.4%的患者出现瘤体增大，6.8%的患者瘤体无变化，27.3%的患者瘤体直接缩小，54.5%的患者出现瘤体一过性增大。瘤体一过性增大的患者中，12.5%的患者出现双峰型一过性增大。末次随访与5年随访相比，64.2%的患者瘤体发生变化；末次随访与10年随访相比，33.3%的患者瘤体发生变化。因此，长期随访数据表明LINAC照射对VS具有长期影响效应，由于LINAC治疗后肿瘤一过性增大现象的普遍存在，他们建议将真正的肿瘤治疗后未获控制定义为瘤体生长至治疗前的2倍以上大小并至少观察到2年以上的持续性生长。

2.2 SRS治疗对VS患者实用听力的保存率及其影响因素

国际上对于VS患者的听力评估主要采用AAO-HNS听力评估分级或Gardner-Robertson听力评估分级（GR分级）。两种分级方法对于良好听力和实用听力的标准基本相同，即纯音平均听阈（PTA）≤30dB，言语识别率（SDS）≥70%为听力良好；PTA 31-50dB，SDS 50-69%为具有实用听力，可通过助听设备纠正或改善。现有文献总结，对于具有良好或实用听力的VS患者接受SRS治疗后的实用听力总体保存率在32-81%[15]。近年来报道的数据要明显优于实践早期报道的数据。Hossein等[19]于2017年荟萃分析了11篇文献涵盖800例接受CyberKnife治疗的VS患者的病例资料。肿瘤平均体积为0.02-19.8ml，平均随访时长6-120个月。其中具有实用听力的患者在接受治疗后的实用听力保存率达到79.1%。随着随访时限的延长，SRS对VS患者的实用听力保存率逐渐下降。Klijin等[17]随访了72例治疗前具有实用听力的患者，接受GKRS治疗后3年的听力保存率为65%，5年的听力保存率为42%。Ruess等[18]报道，接收LINAC或CyberKnife治疗的VS患者，实用听力保存率在治疗后1、2、5年分别为89%、80%和55%。一项包含557例全部Koos分级的VS患者（1992-2016期间，不包括NF2）的单中心长期随访数据显示，在治疗前具有实用听力的患者中，接受GKRS治疗后5、10、15年随访时，患者的实用听力保存率分别为53%、34%、34%。截至最末次随访，GKRS治疗VS的总体实用听力保存率为55%[32]。Van Linge等[22]报道基于LINAC的SRS和FSRT在实用听力保存率方面不存在明显差异。

在应用SRS治疗VS的早期实践中。为实现较高的瘤体控制率，照射方案通常采用较高的边缘剂量（Marginal dose）。如，GKRS技术早年采用16-20Gy的边缘剂量实现了90-100%的瘤体控制率。然而这种高控制率的实现是以牺牲正常组织或神经功能为代价的。早期报道的VS患者接受SRS治疗后的面神经、三叉神经并发症发生率分别高达66%和59%，短期实用听力的保存率仅为40-50%[33-36]。随着实践经验的积累，大家逐渐将边缘剂量降低至12-13Gy以尽量减小耳蜗和听神经受到的放射损伤。Yang等[37]于2013年荟萃分析了45篇文章，涵盖4234例治疗前具有实用听力的VS患者资料，平均随访时长44.4±32个月（中位时长35个月）。发现接受13Gy以下边缘剂量治疗的患者的实用听力保存率要明显优于接受13Gy以上边缘剂量治疗的患者，且两组患者之间的瘤体控制率并无差异。除边缘剂量外，治疗前肿瘤体积的大小是影响实用听力保存率的另一大因素。Tuleasca等[38]随访了5例接受GKRS治疗的内听道内VS患者，平均随访时长52.8个月（12-84个月），末次随访时仅有1例患者丧失了实用听力。而对于接受GKRS治疗的大型VS患者，治疗后实用听力的保存率只有 31.3%[14]。Chien 等[39]报道，接受 CyberKnife治疗后，即便是小型VS，也会有8.6%的概率出现急性感音神经性听力损失（ASHL）。Han等人[15]提出，SRS治疗后出现的急性听力下降可能与肿瘤假性增生引起的一过性内听道压力增高有关。另有报道表明，患者年龄和听力分级对SRS治疗后实用听力保存亦有影响。Boari等人[40]通过对379例听神经瘤患者进行了长期随访（平均75.7个月，中位69.5个月，最少36个月以上）发现：GKRS对治疗前听力达到GR-I级的患者的听力保存率可达到71%。对于听力在GR-I级的55岁以下VS患者，即使经历长达10年的随访，实用听力保存率仍可高达91%。

综上可以看出，在VS患者症状出现早期做出诊断并通过合理的放射方案给予及时治疗对于保存患者的实用听力尤为重要。

2.3 VS患者接受SRS治疗后的面神经和三叉神经损伤及其他并发症发生率

应用SRS技术治疗VS可达到较高的面神经和三叉神经功能保存率，同时其他并发症的发生率也很低。据Han等[15]总结报道，VS患者接受SRS治疗后的总体面神经功能保存率可达到94-100%，三叉神经功能保存率可达到92-100%。Nguyen等[41]应用荟萃分析总结了228例接收FSRT治疗的VS患者的治疗结果，FSRT治疗后的面神经功能保存率为97%，三叉神经功能保存率为98%。Ellenbogen等[42]随访了接收μMLC LINAC治疗的50例VS患者，中位随访时长5.8年（1.4-9.2年），发现新发面神经和三叉神经损伤的出现概率均为4%。Tucker等[16]报道GKRS治疗VS后，眩晕或平衡障碍出现的概率为7.7%，脑积水出现的概率为1.92%。Boari等[40]同样报道了GKRS治疗VS后的并发症发生率较低，大多为治疗前存在症状的一过性加重。并且治疗前有眩晕、平衡障碍、面神经或三叉神经受累症状的患者在接受治疗后，上述症状可能会有所改善或消失，然而对耳鸣症状的缓解较差。最近的一项回顾性研究[20]显示，应用LINAC放射手术治疗VS的64例患者中，37.5%的患者可出现急性并发症，20%的患者出现慢性并发症，所有出现并发症的患者中，50%为一过性症状；在出现慢性并发症的患者中，84%为永久性并发症。

目前绝大多数研究认为肿瘤大小、边缘剂量和既往手术史是影响SRS治疗后面神经或三叉神经功能的独立因素[43-45]。Yang等[46]荟萃分析了23篇文章涵盖2204例接受GKRS治疗的VS患者资料，发现GKRS治疗后面神经功能的总体保存率为96.2%。其中年龄在60岁以下、肿瘤体积小于1.5ml的接受边缘剂量低于13Gy的患者具有更高的面神经保存率。Sughrue等[47]荟萃分析了5631例肿瘤体积小于2.5 ml的VS患者的SRS治疗结果，发现边缘剂量大于13Gy时更容易出现三叉神经损伤。边缘剂量与脑积水的出现并无关联，但边缘剂量大于13Gy时，出现脑水肿并发症的患者更倾向需接受脑室腹腔分流。

2.4 VS患者接受SRS治疗后的生活质量

对于任何疾病来说，治疗后的长期生活质量都是选择治疗方式和评估治疗手段优越性的重要前提。大量病例随访资料表明，SRS治疗对于符合其适应证的患者相比于其他治疗方式在改善患者治疗后的长期生活质量方面具有明显的优势。Berkowitz等[48]报道VS患者在接受GKRS治疗平均5年后具有与正常人群相似的生活质量，在治疗后的常见并发症中最影响生活质量的是眩晕和平衡障碍，其次是听力障碍。Carlson等[49]做了一项国际多中心横断面调查问卷研究，该研究收集了1998至2008年11年间的642名散发VS患者关于生活质量的量表（Penn Acoustic Neuroma Quality-of-Life Scale，PANQOL），这642名患者均因小至中等大小的散发性VS接受或保守观察，或SRS，或MS的治疗。填写问卷的时间为治疗后平均7.7年。研究发现，接受保守观察或SRS治疗患者的PANQOL总分以及在面部运动功能、平衡和疼痛几个分项上的得分均要优于接受显微手术的患者。

3 VS治疗方式选择的变化趋势及现状

VS最佳治疗方案的选择争议较多，需充分评估肿瘤大小、发病类型、并发症严重程度等因素，同时综合考虑患者的年龄、身体状态、患者意愿以及诊疗机构的技术条件等，才能制定科学合理的个体化解决方案。目前对于不同情况VS的治疗方案选择尚缺乏共识性的标准或统一的指南性文件。Bassel等[50]于2018年通过美国国家肿瘤数据库收集了2004年-2014年共11年间诊断为VS的共22290例患者的病例资料进行横断面研究，总结了VS治疗方式的转变趋势，发现11年间有71.8%的患者接受了MS或SRS治疗，有28.2%的患者选择了保守观察。随着时间推移，越来越多的直径小于1cm的肿瘤接受了保守观察。肿瘤直径大于2cm的患者更多的接受了显微手术治疗。肿瘤直径在1-2cm之间的病例接受SRS治疗的数量要高于接受手术的病例数量，且在11年间基本保持稳定趋势。其中大学附属的研究型医疗机构更倾向于选择MS治疗，私立医疗机构更倾向于选择SRS治疗，并且近年来LINAC的应用比例正逐渐超过GKRS的应用比例。Abou-AI-Shaar等[51]系统分析对比了163例VS病人的治疗费用，其中116例接受MS治疗，47例接受SRS治疗。对比发现MS组病人的治疗费用是SRS组病人治疗费用的4倍左右。同时这两组病人在年龄、肿瘤大小，接受治疗前Koos分级等方面均有显著差异。说明这两种治疗方式在适应证选择方面是有很大差异的。Mayke等[52]于近期对来自11个不同国家的36位侧颅底外科医生进行问卷调查，发现大家对于体积较小或局限于内听道内的Koos1级VS的治疗意见相对统一，有84%的医生建议保守观察配合定期MRI复查。而对于中至大型VS（Koos2-4级），医生们在治疗方式的选择上比较多样化。治疗办法可选择保守观察MRI随访，MS、SRS或FSRT等等。这些治疗方式上的不统一给VS患者的治疗结果、生活质量及治疗费用等方面均带来的一系列的不确定性。

4 SRS治疗不同大小听神经瘤优劣势分析及适应证探讨

4.1 中小型VS的SRS治疗策略考量

从以上SRS对VS疗效的综述中，我们不难看出肿瘤体积的大小是影响VS治疗方式选择的核心因素。就目前多数文献报道的研究结果来看，对于直径在2cm以内的VS（Koos1-2级），推荐的治疗方式首先为保守观察，其次为SRS治疗。Chien等[39]最近提出：对于体积小于1.45ml的肿瘤，是否具有实用听力是决定治疗方式的主要因素。对于有实用听力的患者应选择暂时保守观察，因为无论MS还是SRS都有可能提前引发患者听力下降的出现。随访结果显示，激进的治疗手段相比于保守观察并不能使这部分患者获得听力或生活质量上的显著改善。而对于无实用听力的患者则可根据其意愿及其他综合因素，如年龄、全身系统疾病状况等，选择SRS治疗或手术治疗。对于体积在1.45-3ml之间的肿瘤，无论是否具有实用听力，都应选择更积极的治疗方式。这样可以预防其他并发症的进一步出现，降低肿瘤的治疗难度，增加手术全切除的成功率，提高SRS治疗的瘤体控制率，降低治疗后的复发率，对改善患者远期生活质量有益。

4.2 大型VS的SRS治疗策略考量

目前对于中大型VS（Koos3-4级）尤其是大型VS的治疗方式选择仍然是争论最多的研究领域之一。由于肿瘤继续生长可能带来致死性并发症，因此保守观察已不再适用于这部分患者。目前针对大型VS的治疗策略包括：首选SRS治疗、肿瘤全切术（Gross total resection，GTR）、次全切除术（Subtotal resection，STR）直接追加或观察复发后补充SRS治疗等[44]。

4.2.1 手术治疗：据统计显示，GTR或STR治疗大型VS的颅神经损伤概率可高达6%。同时，STR后残留瘤体继续增长而需进一步治疗的概率高达53%以上[44]。因此如何保存颅神经功能，最大限度改善患者术后生活质量仍是侧颅底及神经外科医生的一项巨大挑战。

4.2.2 首选SRS治疗：应用SRS作为大型VS的首选办法同样存在较大争议。主要争议点在于肿瘤控制率以及照射后肿瘤一过性水肿增大导致周围神经压迫、或出现脑积水等并发症不确定性。Frischer等[32]经过对557例接受GKRS治疗的包含全部Koos分级的VS患者的长期随访，建议将SRS作为中小型VS患者的首选治疗方式。同时指出对于没有严重颅内并发症的大型VS，SRS仍可作为有效的治疗办法，取得与中小型VS接近的瘤体控制率，然而治疗后出现并发症的风险会显著升高，因此对于这部分患者更应综合评估各方面因素（年龄、身体状态、系统疾病、经济能力、患者意愿等），慎重把握其治疗的适应证。而对于已出现脑干压迫症状或脑积水的患者，手术治疗是最直接有效的解除症状的治疗办法。Bailo等[14]报道了GKRS治疗59例直径大于2.5cm的VS的经验，平均随访时长79.4个月，治疗前肿瘤平均大小5.98ml（最大14.3ml）。总体肿瘤控制率达到98.3%。最末次随访结果显示86.4%的患者瘤体缩小。5.1%的患者出现新发永久性面瘫，6.8%出现新发或加重的三叉神经损害症状。18.5%的患者出现新发脑积水，需行脑室腹腔分流术。治疗前肿瘤大小与治疗后脑室扩大相关。实用听力的总体保存率为31.3%。因此，他们认为尽管GKRS对大型VS的控制率要略低于中小型VS。但其仍提供了与手术切除相当的治疗效果，且其对面神经和听功能的保存率要优于手术治疗。SRS对于不适合手术或不愿接受手术治疗的患者来说是一个很好的替代办法。

4.2.3 STR后直接追加或观察复发后补充SRS治疗：Daniel等[53]随访了32例大型VS患者，平均肿瘤体积12.5ml（1.47-34.9ml），接受STR后应用GKRS行补充治疗。手术后面神经保存率100%，听功能保存率94.1%。手术后平均观察时长为6.3个月（3.8-13.9个月）。GKRS前瘤体平均体积为3.5ml（0.5-12.8ml），GKRS后平均随访24个月（3-60个月），听功能和面神经功能与手术后及GKRS治疗前相比未受影响。瘤体控制率为90.6%。因此，他们认为对于大型VS患者，STR后追加GKRS治疗可以达到与单纯GKRS治疗中小型VS相当的瘤体控制率。对于面神经和听功能的保存率也很高。但这些结果仍需更长时间随访来进一步确认。Eric等[54]也通过对160例STR后残留或复发而接受GKRS治疗的VS患者的病例资料分析提出，最大限度的切除肿瘤后追加GKRS是治疗大型VS的有效方法。由于手术残余肿瘤体积是补充GKRS治疗后肿瘤复发的一个重要的提示指标，因此在保证正常脑组织及神经结构安全的情况下最大限度的切除肿瘤仍是MS治疗大型VS的主要目标。

5 总结与展望

本文分别从不同情况下的瘤体控制率、实用听力保存率、面神经及三叉神经保存率、脑水肿及其他并发症的发生率等几方面综述了近年来SRS或FSRT技术治疗VS的疗效和相关影响因素，分析了SRS在不同肿瘤体积情况下治疗VS的优势及劣势，总结和呈现了目前国际上应用SRS治疗VS适应症选择的最新策略。

目前国内外关于VS治疗方式选择方面的文献报道达成的共识可总结如下：（1）对于局限于内听道或体积小于1.45ml的VS，是否具有实用听力是决定治疗方式的主要因素。对于有实用听力的患者应选择暂时保守观察配合MRI周期性随访。（2）对于无实用听力、肿瘤直径在3cm以内(Koos3级)且无其他颅内并发症的患者，SRS治疗可与MS治疗一样，作为首选治疗方式。SRS治疗更适合不愿接受手术治疗、经济困难、高龄或身体状况不能耐受全身麻醉的患者。（3）对于已出现脑干压迫或脑积水症状的VS患者，手术治疗是最直接有效的解除症状的治疗办法。这类患者不适合接受SRS治疗。（4）对于没有严重颅内并发症的大型VS(Koos4级)，SRS仍可作为不适合或不愿接受手术治疗患者的有效治疗办法，取得与中小型VS接近的瘤体控制率，但并发症发生率会显著升高。（5）对于身体条件能够耐受手术的大型VS患者，如肿瘤累及重要神经系统结构，采取STR后追加SRS治疗可以达到与单纯SRS治疗中小型VS相当的瘤体控制率。对于面神经和听功能的保存率也很高。但由于手术残余肿瘤体积是补充SRS治疗后肿瘤复发的重要影响因素，因此在保证正常脑组织及神经结构安全的情况下最大限度的切除肿瘤仍然尤为重要。（6）对于保守观察后进展、MS后复发或SRS后复发的VS，SRS仍可作为安全有效的补充治疗手段。SRS治疗对于符合其适应证的患者相比于MS治疗在治疗费用及改善患者治疗后的长期生活质量方面具有明显的优势。

在总结SRS治疗VS相关进展的同时，我们还发现了目前研究中存在的一系列问题。首先：目前对于VS的诊疗和预后评估尚缺乏规范的体系。如，现有研究中对VS体积的测量单位缺乏统一标准、对肿瘤控制和复发的定义存在差异、对于听力及面神经功能的评价指标选择不一等。其次：现有回顾性研究的随访时长仍然不足以完整和充分的评估SRS对VS的疗效，且各研究报道之间选取的时长标准差异较大。最后，目前尚没有关于SRS对VS疗效方面的大型前瞻性队列型研究报道。这些都给科学系统的总结评估SRS疗效带来了极大难度。但是，以上这些并不会成为影响SRS作为治疗VS最有效手段的核心矛盾。对于VS的治疗，今后的努力方向应从加强国际合作、促进统一的标准制定、规范随访数据采集和设计前瞻性研究等几方面入手，这样才能更准确的定位SRS技术在治疗VS中的地位和作用。