1例热艾蒿水熏蒸致肛周坏死性筋膜炎的护理体会

李传圣 初 静 梁荔燕 张振宇 王祖麟

肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一种发生在肛周或会阴部的严重感染性疾病，多由多种细菌协同作用产生，主要累及皮下软组织筋膜层，可蔓延至腹壁，导致皮下组织的化脓性坏死[1]，具有起病急、发展迅速、破坏力强、病死率高等特点，可累及全身各个脏器，常伴有全身脓毒血症，导致患者出现多个器官功能衰竭而死亡。我院于2018年2月收治1例因热艾蒿水熏蒸致肛周坏死性筋膜炎患者，现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

患者60岁，男性，痔疮史5年，患者发病8 d前自行外用热艾蒿水熏蒸会阴部，熏蒸后次日清晨发现会阴部肿胀伴疼痛，会阴部皮肤发黑，不伴发热。自行服用消炎药后症状略缓解，并继续熏蒸。连续熏蒸4 d患者会阴部肿胀范围逐渐扩大，疼痛逐渐加剧，遂就诊于当地医院治疗，症状未缓解，医治4 d后转入我院，入院时患者体温为35.8℃，生命体征平稳。查体会阴部大面积溃烂，伴大量脓性分泌物。臀部可见4 cm×6 cm皮肤红肿，局部皮温高，阴囊局部溃烂，双侧睾丸外露，鞘膜尚完整，阴茎皮肤尚可。诊断为肛周坏死性筋膜炎，完善相关检查，给予抗炎止痛等治疗。检验结果显示：C反应蛋白84.10 mg/L，血常规及内镜诊疗前四项未见明显异常，遂给予术前准备，于次日在全身麻醉下行会阴部、阴囊坏死性筋膜炎清创术，术后第1天，术前留取创面脓液细菌学培养结果见大肠埃希氏杆菌，给予亚胺培南西司他丁抗炎[2]、创面换药、营养支持等治疗，术后7 d患者一般情况可，换药时可见局部创面无明显坏死组织，肉芽组织生长良好，无假愈合，无发热不适,检验及培养结果均正常，患者出院修养，定期来门诊复查换药，未发生并发症。患者于出院后24 d创面愈合。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 防止局部炎症扩散

患者因用热艾蒿水熏蒸痔疮使炎症扩散，引发PNF。入院时，患者肛周皮肤溃烂、皮温高，立即给予患处常温灭菌注射用水水袋外裹纳米银敷料进行局部物理降温。银离子有光谱杀菌的作用，且不会产生耐药性[3]，纳米银敷料外裹水袋，既起到杀菌的作用，又隔绝了水袋与患处的直接接触，避免了二次感染的发生。密切观察患处皮肤情况，纳米银敷料被创面分泌物污染后立即给予更换，物理降温用具每2 h更换1次。物理降温使患者患处皮温维持在正常体温，且减轻患处疼痛，直至手术之前，患者炎症范围未扩大。

2.1.2 术前准备

①肠道准备：术前指导患者以清淡、易消化饮食为主，中午食用半流质饮食，晚上进流质饮食，直至手术不再进食，但对患者饮水无限制。术前晚患者睡前及手术当日早晨均给予患者磷酸钠灌肠剂灌肠，磷酸钠灌肠剂为可压性瓶体，瓶口柔软、弹性好，起效快、清肠效果佳，患者使用舒适、痛苦少[4]，避免了对患者肛周皮肤的再次损伤。②术前皮肤准备：给予患者充分的术前皮肤准备，因患者肛周感染较重，遂加大备皮范围，备皮范围为肚脐至髌骨上缘，在备皮的过程中动作轻柔、仔细，防止再次损伤肛周处皮肤。③破伤风抗毒皮试：坏死性筋膜炎多为厌氧菌感染，术前常规做破伤风试验。④心理护理：肛周坏死性筋膜炎病情进展快，患处为隐私部位，患者常常感到不安和焦虑，对术中及术后的恢复情况无安全感，医生和护士详细为患者讲解手术过程及术后该如何康复，随时和患者沟通，消除患者不安，并帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

患者在全身麻醉下手术，嘱患者术后24 h内绝对卧床休息并给予心电监护，密切观察患者生命体征，观察患者是否出现全身感染。术后嘱患者尽量侧卧位休息，每2 h给予翻身1次，并观察切口引流、出血、疼痛情况。术后鼓励患者多饮水，定时夹闭尿管，密切观察患者的尿量及出入量情况，每3天更换引流袋[5]。因患者肛周及会阴有大面积切开，应避免尿道口冲洗，每天用0.05% 碘伏消毒外阴及尿道口周围2次，每次大便后及时清洁会阴及擦洗尿道，以避免泌尿系感染[6]。为保证患者排便通畅，术后给予患者乳果糖口服液口服，3次/d，乳果糖口服液能有效防止便秘，促进大便排出[7],直至出院患者未出现便秘情况。

2.2.2 手术创面的护理

术后注意观察手术创面，及时换药消毒，避免创面感染，促进切开愈合。换药时处理方式分为常规换药和大便后换药。常规给予患者手术切口处换药，1次/d，换药时注意无菌操作，动作轻柔，减轻患者疼痛。换药过程中，先清除脓液与坏死组织，剪去肉芽，依次用3%过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，冲洗完毕后用安尔碘消毒创面周围皮肤，0.5%苯扎溴铵消毒创面；后涂抹重组牛碱性成纤维细胞生长因子[8]，再覆纳米银敷料保护，敷料若被污染立即更换。患者大便后，首先应用3M干洗洁肤液清洁皮肤，避免洁肤液接触伤口，用3M干洗洁肤湿巾轻轻擦拭。清洁完毕后，再给予常规换药，防止创面感染[9]。直至患者出院，患者术后当天有少许渗血、渗液，并密切观察患者手术切口渗血、渗液的情况，立即给予手术切口处换药。切口周围略水肿，水肿于术后2d消退，未出现切口感染。出院后2 d，患者返回门诊换药，出院后24 d手术创面完全愈合。

2.2.3 疼痛的管理

肛周坏死性筋膜炎起病急，给患者带来巨大疼痛和折磨。护理人员经常与患者交谈，为其播放音乐及视频，转移患者注意力，另外寻求患者家属的帮助让其对患者加强关爱，以减轻患者疼痛。在患者疼痛剧烈难忍的情况下，遵医嘱适当给予镇痛药物。患者在应用非甾体类镇痛药物(布洛芬缓释胶囊)后，疼痛评分维持在1～2分。术后应用镇痛泵(罗派卡因、芬太尼、恩丹西酮联合应用)持续止痛，应用24 h后改为非甾体类药物(布洛芬缓释胶囊)和镇痛药(曲马多缓释胶囊)联合给药，后根据患者疼痛情况逐渐停用镇痛药和非甾体类药物，患者疼痛评分维持在1～2分，止痛效果良好。

2.2.4 健康宣教

患者因自行熏蒸艾蒿引起肛周坏死性筋膜炎，为避免此类事情的再次发生，健康宣教对于患者尤为重要。除教给患者正确的中医护理操作及方式外，嘱患者在家出现身体不适切勿自行处理，应立即询问医师后遵医嘱处理。出院后应保持肛周清洁，定时门诊换药并复诊。为解决患者出院后需求，我们科室通过建立“康复患者”微信群，来解答和帮助患者疑问，处理患者问题，尽量避免患者因护理措施不当再次出现严重的并发症。

3 小结

艾蒿水熏蒸时可释放热量使皮肤局部温度升高，扩张血管，促进局部血液循环[10]，本例患者有痔疮，肛周已出现炎症，艾蒿水熏蒸反而会使炎症扩散，加重病情的发展，最终引起患者肛周坏死性筋膜炎。肛周坏死性筋膜炎起病急，病情发展快，确诊后若符合手术指征立即手术，护理措施主要包括术前应做好充分的术前准备，防止炎症扩散；术后侧重于创面的愈合及预防感染，尤其要做好大便后的创面保护；在整个治疗过程中给予患者合理的镇痛措施，减轻患者疼痛；同时医护人员要做好健康宣教，提高患者正确应对疾病的意识与方法，防止此类事情的再次发生。