新型冠状病毒肺炎疫情期间角膜移植手术后的护理

项俊 徐建江

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

2020年1月一场突如其来的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情席卷整个中国，防控医疗专家建议公众待在家里，尽可能避免去公共场所[1]。医院人员密集且流动性大，不可避免地成了感染风险最高的场所[2]。在COVID-19的防治工作中发现了可能通过眼结膜传染的患者,并且在个别 COVID-19患者泪液和结膜囊分泌物中检测到新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，也称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[3]，因此眼部可能通过揉眼、滴滴眼液等成为病毒接触传播的一个途径。同时，眼部查体时医患双方的近距离接触以及眼科辅助检查都存在着传播病毒的风险。因此，眼科非急症疾病及慢性病患者，建议其延期就诊，以减少感染2019-nCoV的风险。

角膜移植手术成功与否不仅取决于手术过程是否顺利，更重要的是术后的精心护理和处理，而儿童角膜移植手术后的护理显得更为突出[4]。非疫情期间，患者比较容易获得医疗资源，能及时得到处理。而这次的疫情却让角膜病患者和医师面临着前所未有的挑战，角膜移植术后患者的自我护理显得尤为重要，这也让我们意识到健康宣教和角膜移植术后知识普及的重要性。因此，本文对角膜移植术后可能出现的问题作一总结，以供眼科医师及角膜移植患者参考。

1 术后用药

角膜移植手术后用药有其规范，也需要个性化治疗，其主要的药物有抗排斥药物、抗生素、人工泪液以及降眼压药物等。

1.1 抗排斥药物 糖皮质激素(简称激素)是角膜移植术后最常用药物，可以抑制术后眼部炎性反应，同时具有很强的抗排斥作用。激素起效快，常作为非感染性角膜移植术后的常规用药，缺点是有眼压升高的风险，其中地塞米松的风险最高。因此在使用此类药物时，需要定期监测眼压。角膜移植术后早期一般采用地塞米松滴眼液或泼尼松龙滴眼液3～4次/d。术后3～6个月如果术眼情况稳定，可以改用副作用较小的激素类药物，如氟米龙、氯替泼诺等。

免疫抑制剂在国内眼用产品种类较少，主要有环孢素A和他克莫司滴眼液。局部使用免疫抑制剂安全性较好，可作为常规抗排斥药物使用。一般在角膜移植术后2周开始使用，3～6 个月内3～4次/d，6个月后根据病情逐渐减量，改为2～3次/d，长期维持。口服免疫抑制剂虽然种类繁多，但因其全身的副作用在眼科较少使用。

角膜移植术后排斥高危人群，如眼化学伤或烫伤后角膜移植者、2次及2次以上角膜移植患者、植床伴有新生血管及大直径角膜移植手术等，建议在疫情期间复诊困难的患者维持原医嘱用药[5]。非高危排斥患者也应尽可能按原医嘱用药，药物获取确实存在困难的患者短期内可酌情减少滴眼次数，尽可能不停药。免疫抑制剂药物获取困难者，可单用激素，注意监测眼压。

1.2 抗生素 角膜移植术后常需使用广谱抗生素滴眼液预防感染，对于非感染性角膜移植手术患者术后2周可以停止使用。感染性角膜炎行手术治疗者，术后需使用针对致病微生物的敏感抗生素，直至感染完全控制。这类患者病情需要密切观察，如出现眼红、眼痛加重情况，应及时与手术医师沟通或就近医院就诊，以免耽误病情。特别是疫情期间复诊困难者，可以通过网上就医形式及时与专科医师联系，获取指导，便于调整用药方案。

1.3 人工泪液 角膜移植术后角膜表面不规整，造成泪液涂布不均匀，以及移植术后角膜知觉下降，瞬目减少，易导致干眼[6]。疫情期间，多数患者宅在家中，使用电子产品的时间过长或作息不规律加重干眼症状。人工泪液使用可以改善干眼问题，常见药物有玻璃酸钠、羧甲基纤维素钠等。

1.4 降眼压药物 眼内炎性反应或房角异常等原因可导致角膜移植术后早期即出现眼压升高，而部分患者长期使用激素会发生激素性青光眼[7]。常规治疗策略是通过药物降低眼压，如果药物作用效果不佳或者是难治性青光眼，难以将眼压控制在正常范围，则需进行抗青光眼手术治疗。疫情期间对于眼压不稳定或者较长时间使用激素患者，仍需要定期监测眼压，便于及时调整治疗方案。

疫情期间药物的获取可以是常用药凭借处方或病历通过网上药店或互联网医院进行购买。疫情期间大部分医院开通了在线问诊服务，如果不清楚术后药物如何使用，可以关注医院公众号进入相应链接进行咨询。

2 术后可能出现的症状及处理

大部分患者缺乏角膜移植术后相关的护理知识，当术眼出现术后并发症时，患者常常会不知所措。如果术眼出现视力下降、眼红或眼痛，则需要引起重视。现将与这些症状相关的问题列举如下。

2.1 突发视力下降 当发生突发视力下降时，需明确其发生原因并给予不同的处理方式。

2.1.1 角膜植片排斥 角膜植片排斥的常见诱因有眼化学伤或烫伤、大直径角膜植片、角膜基质新生血管超过2个象限、虹膜前粘连、缝线松动或断裂[5,8]。常伴有眼红、畏光等不适症状，可能还伴角膜植片水肿发白。如果出现以上表现，可以采用激素如地塞米松或泼尼松龙等滴眼液频繁滴眼治疗，早期可以0.5 h或1 h滴眼1次，并尽可能早就诊以明确原因[9]。

20世纪80年代美国杜克大学眼科中心[10]回顾了587例角膜移植患者，角膜排斥反应的发生率约为29%，而通过及时积极局部药物治疗后出现角膜植片失功者仅占10%。高危组和低危组的排斥发生率分别为55%和18%，而因排斥导致植片失功的发生率则分别为18%和6%，因此2组中角膜排斥反应的逆转率均可达66%。这项研究说明发生角膜排斥反应后，如果及时处理，大部分都可逆转。不管是高危组还是低危组，当出现角膜排斥反应时，进行及时积极的治疗至关重要。

2.1.2 眼压升高 眼压升高的原因包括原有青光眼史或眼压控制不佳、激素使用时间过长致激素性眼压升高、术后眼内炎性反应造成房角粘连等。患者可表现为眼红、眼胀，伴或不伴眼痛。眼压升高，患者常常无法自行分辨，为避免长期高眼压对视神经造成不可逆的损伤，需尽早就诊进行药物治疗。激素性青光眼应停用激素，单用或改用免疫抑制剂，并进行抗青光眼药物治疗。

2.1.3 视网膜病变 一般不伴眼部不适，伴或不伴全身疾病史，如视网膜脱离、视网膜出血等。需要尽早就诊明确病因以给予合适治疗。

2.2 眼红

2.2.1 干眼常见原因 包括原有干眼、用眼过度或熬夜、佩戴角膜接触镜、眼周化妆品的使用等[11]。常伴有眼红、眼涩、异物感等不适，当出现这些情况时，应调整作息时间，利用现有条件进行适量运动，去除诱因，补充人工泪液。如症状逐渐缓解，则不需要进一步就诊。

2.2.2 感染复发 表现为角膜植片某个部位发白，明显眼痛，且呈加重趋势。因感染行角膜移植手术者，在未确认感染已控制前，抗生素不能停用，做好药物储备，及早补足药物。病毒性角膜炎发作频繁者，术后可以服用阿昔洛韦以防止疫情期间感染复发[12]。感染引起的眼红常常较为复杂，容易导致病情延误，建议有条件者能够与手术医师保持联系或定期就诊。

2.2.3 感染性结膜炎 角膜移植术后，局部激素或免疫抑制剂的使用会导致抵抗力下降，易继发感染。细菌和病毒感染是引起结膜炎的常见原因。细菌感染时除了眼红、异物感外，还会伴有大量脓性分泌物；而病毒性感染时分泌物较少，为水样、稀薄黏液样，偶见小片状结膜出血。应在注意休息、增强体质的同时，局部使用广谱抗生素如左氧氟沙星和(或)抗病毒药物(阿昔洛韦或更昔洛韦)。2019-nCoV虽可能经结膜传播，但此感染所致的比例并不高，表现与病毒性结膜炎类似。明确诊断需结合流行病学史、全身表现及相关实验室检查。无论是细菌性或病毒性结膜炎，均需要做好个人防护，避免疾病传播。

2.2.4 结膜下出血 一般无明显不适，局灶或弥散，色泽鲜红，出血量多可呈暗红色，多为他人发现或照镜子时意外发现。可局部行冷敷观察，一般2周内可自行消退。如果伴有眼干、异物感等不适，可局部使用人工泪液。

2.3 眼痛 常见原因包括感染、眼压升高、角膜植片排斥、缝线松动或断裂等。常和眼红等不适伴发，提示比较严重的问题。如果持续不缓解甚至加重，应及时就诊。如伴有分泌物增多，应尽早局部使用抗生素滴眼液。

患儿不能准确表述自己的不适，角膜移植术后出现问题不易早期发现，容易造成病情延误。因此，儿童角膜移植术后的护理需要家长留意患儿的细微改变[13]。如果出现不肯睁眼、流泪、眼红、眼肿或角膜上出现小白点等情况，需尽早就诊以明确病因，及时处理。

3 其他手术相关问题

有些患者术后用药规律，无任何眼部不适，但以下几个问题也常常对他们产生困扰。

3.1 角膜移植术后拆线时机 成年人角膜移植一般在术后1年拆除移植缝线。如果术后出现较严重的不规则散光，且伤口愈合较好，3个月后可进行选择性部分缝线拆除。儿童缝线松动或断裂较早，拆线往往在术后3～4个月时进行。缝线松时患儿会出现明显的异物感，表现为不睁眼、眼红流泪，还容易引起分泌物潴留，从而继发感染和诱发角膜植片排斥。因此，如出现上述情况，需要及时拆除缝线。在疫情期间，如果术眼无特殊不适，可将拆线时间适当延后。

3.2 饮食方面注意事项 饮食均衡才是最健康的饮食习惯，掌握“三不”原则即不挑食、不乱进补、不信偏方。

3.3 关于体育锻炼 角膜移植术后鼓励进行适量的运动，避免剧烈运动。运动过程中要注意眼部的防护，避免眼外伤的发生[14]。角膜移植术后一旦发生眼外伤，出现明显视力下降或眼球破裂，应立即至医院眼科就诊。外伤导致的眼球破裂如不及时处理，不仅会造成不可逆的视力损伤，而且还可能使对侧眼出现交感性眼炎[15]。

患者有时很难对自身情况作出准确判断。疫情期间如果出现判断不了的问题，持续不缓解甚至加重，需要寻求医师的帮助。大部分医院都提供了在线免费医疗咨询服务，可以通过医院官网或公众号来获取相应链接。在向医师咨询时，需要患者能准确描述症状，并向医师提供有价值的眼前节照片。去医院应首先做好个人防护，如果有发热、咳嗽或有重点疫区接触史等，应先至就近的发热门诊定点医疗机构就诊，以免耽误病情。疫情期间，不同地区、不同时期疫情严重程度有差异，相关的就诊政策也会不同，因此就诊前应关注医院的相关信息，以免延误病情诊治。